اشاره:
آن‌چه كه در پي مي‌آيد، اولين بخش از ويرايش نخست مقاله‌ي «آشنايي با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي» از مجموعه‌ي متون آموزشي آشنايي با «مفاهيم روانشناسي»، ويژه‌ي خبرنگاران سياستي و سياست‌پژوهان بخش سلامت روان است كه در سرويس مسائل راهبردي دفتر مطالعات خبرگزاري دانشجويان ايران، تدوين شده است.

مقالات «مفاهيم روانشناسي» با ادبياتي ساده مفاهيمي تخصصي را براي خواننده توضيح مي‌دهند كه با استفاده از آن‌ها تا حدودي مي‌توان به ارزيابي سياست‌گذاري سلامت روان پرداخت. سرويس مسائل راهبردي ايران، آشنايي با مفاهيم تخصصي و فني در هر حوزه را مقدمه‌ي ايجاد يك عرصه‌ عمومي براي گفت‌وگوي دانشگاهيان و حرفه‌مندان با مديران و سياست‌گذاران درباره‌ي سياست‌ها و استراتژي‌ها و برنامه‌ها در آن حوزه مي‌داند و اظهار اميدواري مي‌كند تحقق اين هدف، ضمن مستند سازي تاريخ فرآيند سياست‌گذاري عمومي و افزايش نظارت عمومي بر اين فرآيند، موجب طرح ديد‌گاه‌هاي جديد و ارتقاي كيفيت آن در حوزه‌هاي مختلف شود.
سرويس مسائل راهبردي ايران ضمن اعلام آمادگي براي بررسي دقيق‌تر نياز‌هاي خبرنگاران و سياست‌پژوهان محترم، علاقه‌مندي خود را براي دريافت (rahbord.isna@gmail.com) مقالات دانشجويان، پژوهشگران، حرفه‌مندان، مديران و سياست‌گذاران محترم در ارائه‌ي عناوين جديد مقالات و يا تكميل يا ويرايش آن‌ها اعلام مي‌كند. 

بخش اول اين مقاله ضمن آشنايي خوانندگان با مفهوم اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، به طبقه‌بندي اين اختلال در سه دسته‌ي «عمدتا بيش‌فعال- تكانشگر»، «عمدتا بي‌توجه» و «نوع مركب» مي‌پردازد. در ادامه توضيحاتي درباره‌ي ميزان شيوع، علت‌شناسي، ارزيابي و تشخيص، اختلالات همراه با اين اختلال و درمان آن‌ ارائه مي‌شود.
اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي از جمله شايع‌ترين اختلالات دوران كودكي‌ است و در هر كلاس عادي حداقل يك كودك بيش‌فعال وجود دارد. نكته مهم اين جاست كه اگر اين اختلال به موقع تشخيص داده نشود به مرور زمان مي‌تواند به بزهكاري و بروز مشكلات تحصيلي و خانوادگي منجر شود. از اين رو تبعات گسترده اين بيماري براي فرد و اجتماع ضرورت اهتمام و سياست‌گذاري‌ ويژه‌ي مسوولان نظام سلامت روان كشور را در اين‌باره توجيه مي‌كند.
گفتني است اگر چه آغاز اين اختلال به دوران كودكي باز مي‌گردد، اما بزرگسالان مبتلا به اين اختلال نيز به طور روزافزون در حال تشخيص و درمان هستند. اين در حالي است كه هنوز در كشور ما ابزار رسمي و هنجاريابي شده‌اي براي تشخيص آن در بزرگسالان وجود ندارد. 

طي سال‌ها، محققان و صاحب‌نظران به بررسي اين موضوع پرداخته‌اند که آيا اختلال کاستي توجه و بيش‌فعالي، اختلال واحدي است يا انواعي دارد. بر اين اساس نام و تعريف اين اختلال طي زمان، دستخوش تغيير و تحول بسياري شده است. براي نمونه انجمن روانپزشکي آمريکا اصطلاح عمومي اختلال نارسايي توجه را براي مبتلايان به اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي به کار برده است و سپس آن را به دو صورت "با" يا "بدون" بيش‌فعالي مورد استفاده قرار داده است.
متن تجديد نظر شده‌ي چهارمين ويرايش راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني (انجمن روانپزشکي آمريکا، 2000)، اصطلاح نارسايي توجه/ بيش فعالي را براي اين اختلال به کار برده است. امروزه اغلب متخصصان از تعريف راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني براي شناسايي و تعريف اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي استفاده مي‌کنند. براساس اين راهنما، ويژگي اساسي و مهم اين اختلال، الگوي مداوم بي توجهي و يا بيش‌فعالي – تکانشگري است که نسبت به افراد عادي که در همان سطح از رشد قرار دارند، با فراواني و شدت بيشتري رخ مي دهد (انجمن روانپزشکي آمريکا، 2000).

طبقه‌بندي:
در راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني (انجمن روانپزشکي آمريکا، 2000)، سه زيرطبقه براي اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، مطرح شده است كه عبارتند از: 
الف- نوع عمدتاً بيش‌فعال- تکانشگر
ب- نوع عمدتاً بي‌توجه
ج- نوع مرکب

نوع عمدتاً بيش‌فعال- تکانشگر:
از مهم‌ترين ويژگي‌هاي کودکان بيش فعال- تکانشگر، مي‌توان به فعاليت مفرط اشاره کرد. آن‌ها هم‌چنين اشياء را به اطراف پرت مي‌نمايند، با هر چيزي که ببينند بازي مي کنند، پرحرفند و نشستن در يک جا برايشان بسيار دشوار است (موسسه‌ي ملي بهداشت روان، 2008). اين کودکان غالباً مهارت‌هاي فرزندپروري والدين را دچار چالش مي‌کنند (آوست ، 1994) و در مقايسه با کودکان عمدتاً بي توجه يا کودکان عادي، مشکلاتي در زمينه‌هاي شب ادراري، خواب، لجبازي، قشقرق و خشونت دارند.
به طور خلاصه مي‌توان برخي نشانه‌هاي نوع بيش فعال- تکانشگر را اين‌گونه بيان کرد:
ـ احساس بي‌قراري
ـ تکان دادن مکرر دست و پا
ـ وول خوردن در حالت نشسته
ـ دويدن زياد
ـ بالا رفتن از اشياء
ـ ترک کردن صندلي خود
ـ واکنش‌هاي سريع
ـ جواب دادن قبل از اتمام پرسش
ـ ناتواني در منتظر نوبت ماندن (موسسه‌ي ملي بهداشت روان، 2008)
مک برنت (1995) معتقد است، نوع بيش‌فعال- تکانشگر، بيشتر در ميان کودکاني ديده مي‌شود که وارد مدرسه نشده‌اند و در نوجوانان و بزرگسالان چندان رايج نيست (هانيد،1991). از جمله ويژگي‌هاي افراد مبتلا به اين نوع اختلال، اين است که مي‌توانند وظايف شغلي خود را انجام بدهند و به استراحت کمتري نياز داشته باشند. آن‌ها با اين‌که مي‌توانند در شغل انتخابي خود مولد باشند، مي‌توانند سبب سرخوردگي اطرافيان نيز شوند، زيرا به طور ناپخته‌اي رک‌گو هستند و عقايد خود را به صورت تکانشي بيان مي‌کنند (ترنبال و همکاران،2002).

نوع عمدتاً بي‌توجه:
کودکان بي‌توجه نمي‌توانند ذهن خود را براي مدت زيادي روي يک چيز متمرکز کنند و تنها پس از گذشتن چند دقيقه از يک تکليف، احساس خستگي مي‌کنند. آن‌ها هنگامي که از کاري لذت ببرند و واقعاً آن‌را دوست داشته باشند، هيچ مشکلي در توجه ندارند. تمرکز عمدي، توجه آگاهانه به سازمان‌دهي و تکميل تکاليف و يادگيري مطلب جديد براي آن‌ها مشکل است.
مشق شب به ويژه براي اين کودکان، کار سختي است. آن‌ها فراموش مي‌کنند تکاليف خود را انجام دهند يا آن‌ را در مدرسه جا مي‌گذارند. اين افراد فراموش مي‌کنند که کتاب خود را به منزل بياورند و يا اين‌که آنرا اشتباهي مي‌آورند. سرانجام تکليفي هم که انجام مي‌دهند، پر از اشتباه است و بارها پاک و تصحيح مي‌گردد.
بيش‌فعالي مي‌تواند ويژگي باليني مهمي براي اين کودکان باشد (انجمن روانپزشکي آمريکا، 2000) و اين دانش آموزان اغلب کسل، بي‌تفاوت يا شل و وارفته به نظر مي رسند (ترنبال و همکاران، 2002).
بارکلي (1990) برخي از ويژگي هاي نوع بي‌توجه اختلال کاستي توجه و بيش‌فعالي را به شرح زير توصيف کرده است:
ـ روياپردازي
ـ مشغوليت ذهني
ـ گيج بودن
ـ بي‌تفاوت و بي‌انگيزه بودن
ـ کندي حرکتي
ـ خيره شدن
آن‌ها هم‌چنين در زمينه‌ي بازيابي کلمات يا مفاهيم مشکل دارند (بارکلي،1998). علائم بي‌توجهي در اين افراد ديرتر ظاهر مي‌شود (سنين 8 تا 12 سالگي) و پيش‌آگهي آن عموماً بهتر از افرادي است که به انواع ديگر اين اختلال مبتلا هستند. يکي از دلايل اين مساله آن است که اين کودکان در مقايسه با نوع بيش فعال- تکانشگر، در فرايند درمان همکاري بيشتري دارند. مشکل آن‌ها به دليل اين‌که مانند دانش‌آموزان بيش‌فعال- تکانشگر مخرب نيستند، ممکن است به موقع تشخيص داده نشود. اين افراد در معرض خطر مشکلات تحصيلي، رفتاري، هيجاني و اجتماعي قرار دارند (اپستين، شايوتيز، شايويتز و وولستون، 1991).

نوع مرکب:
سومين نوع اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، نوع مرکب است که افراد در اين نوع، ويژگي‌هاي بيش‌فعالي- تکانشگري و بي‌توجهي را با هم نشان مي‌دهند. 85 درصد از دانش‌آموزان مبتلا به اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، در اين گروه قرار مي‌گيرند (بارکلي،1998).
بارکلي (1998) نوع غالباً بي‌توجه را از دو گونه‌ي ديگر اين اختلال متفاوت مي‌داند، زيرا بر اساس پژوهش‌هاي او، مشکل اصلي کودکان عمدتاً بي‌توجه، در توجه انتخابي يا متمرکز است؛ اما در افراد مبتلا به دو گونه‌ي ديگر اين اختلال، تداوم در رفتارهاي هدف‌گرا و کنترل مداخله در امور مشکلات اساسي دارد.

شيوع:
با توجه به ملاک‌هاي موجود در راهنماي تشخيصي وآماري اختلالات رواني (انجمن روانپزشکي آمريکا، 2000)، شيوع اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي در کودکان سنين مدرسه، سه تا هفت درصد تخمين زده مي‌شود. ميزان شيوع اختلال بسته به جامعه‌ي آماري، شيوه‌ي جمع‌آوري اطلاعات و ابزار اندازه گيري متفاوت است. در ارتباط با شيوع اين اختلال در بزرگسالان و نوجوانان اطلاعات اندکي در دست است، اما به طور کلي 30 تا 70 درصد از کودکان مبتلا به اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي، علائم اين اختلال را در بزرگسالي نيز از خود نشان مي‌دهند (موسسه‌ي ملي بهداشت روان، 2008). ميزان شيوع اين اختلال بر اساس جديدترين ويرايش راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني (انجمن روانپزشکي آمريکا، 2000)، در مقايسه با ويراش‌هاي قبلي تا حدودي بيشتر است، زيرا در ويرايش جديد، نوع عمدتاً بيش‌فعال- تکانشگر و نوع عمدتاً بي‌توجه نيز جزء اين اختلال محسوب مي‌شوند. در حالي که در ويرايش سوم، در طبقه‌ي اختلالات تصريح نشده، آورده شده بودند.
با مروري بر ادبيات پژوهشي در اين زمينه مي‌توان به دامنه‌ي وسيع تخمين شيوع اين اختلال پي برد. شيوع اين اختلال در پژوهش‌هاي مختلف از 7/1 تا 16 درصد گزارش شده است (پاور و همکاران،2002). به طور کلي، احتمالاً در هر کلاس عادي يک يا دو کودک با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي وجود دارد (بارکلي،2000). در سال‌هاي اخير ميزان شيوع اين اختلال، در ميان پسران و دختران تغيير کرده است. برخي گزارش‌ها نسبت پسران با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي به دختران مبتلا را نه به يک و برخي گزارش‌هاي جديدتر اين نسبت را سه به يک گزارش كرده‌اند (نولان و همکاران، 1999؛ رابينسون و همکاران، 1999؛ به نقل از ترنبال و همکاران، 2002).
البته ميزان شيوع اين اختلال در کشورهاي مختلف به ميزان متفاوتي گزارش شده است که مي‌توان علت آن را به تفاوت در علل و ملاک‌هاي تشخيصي نسبت داد. بررسي‌ها بيانگر اين است که ميزان شيوع اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، در طي زمان افزايش يافته است. چندين عامل در اين مساله نقش دارند که از آن جمله مي توان به آگاهي و دانش بيشتر در اين زمينه، پيشرفت در تشخيص و تغييرات اجتماعي اشاره کرد (اينگرسل،1995).

علت‌شناسي:
يکي از اولين سوالاتي که در رابطه با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، مطرح مي‌شود اين است که علت اين اختلال چيست. شواهدي که نشان دهد اين اختلال صرفاً ناشي از عوامل اجتماعي يا شيوه‌هاي فرزند پروري است، بسيار اندک است. در اکثر موارد علت اين اختلال را مي‌توان به عوامل ژنيتکي و زيستي - عصبي نسبت داد. البته نمي‌توان گفت که عوامل محيطي تاثيري بر شدت اين اختلال ندارد؛ اما اين عوامل به خودي خود، باعث ايجاد چنين اختلالي نمي‌شود.
به طور کلي مي‌توان علل بروز اين اختلال را در دو دسته کلي قرار داد:
1) علل زيستي
2) علل محيطي 

ارزيابي و تشخيص:
برخي از والدين علائم بي‌توجهي، بيش‌فعالي و تکانشگري را مدت‌ها قبل از ورود کودک به مدرسه مشاهده مي‌کنند. ممکن است علاقه‌ي کودک به بازي يا تماشاي نمايش و برخي فعاليت‌ها کم شود يا ممکن است به گونه‌اي کنترل‌ ناپذير به اطراف بدود، اما چون کودکان با سرعت‌هاي متفاوت متحول مي‌شوند و شخصيت، مزاج و سطح انرژي متفاوتي دارند، براي تعيين اين‌که آيا رفتار کودک با سن او تطابق دارد، بايد از نظر متخصصان استفاده شود (موسسه‌ي ملي بهداشت روان، 2008). اتکينسن و پلهام (1991؛ به نقل از اسميت و همکاران، 2001) روش‌هاي ارزيابي اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي را به شرح زير ذکر کرده‌اند:
1- مشاهده‌ي کودک
2- مصاحبه با کودک، والدين و معلم
3- بررسي نتايج آزمون‌هاي هوش و پيشرفت تحصيلي
4- بررسي سوابق تحصيلي
5- مقياس‌هاي درجه‌بندي که از سوي معلمان، والدين و يا همسالان تکميل شده باشند.
6- آزمايشات پزشکي (در برخي موارد)

اختلالات همراه با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي:
يکي از مهم‌ترين پيشرفت‌هايي که به تشخيص و درمان اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي کمک کرده است، پي بردن به اين مطلب است که اغلب افراد با اين اختلال، اختلالات رواني ديگري نيز دارند. در بسياري از موارد، علائم اين اختلالات، از علائم اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي، تشخيص داده مي‌شود. اما اين اختلالات و نشانه‌هاي آن‌ها، باعث پيچيده‌تر شدن فرايند تشخيص و تشخيص افتراقي مي‌شوند.
يافته‌هاي پژوهشي نشان داده است، دو سوم کودکان مدرسه‌اي که براي ارزيابي‌هاي باليني اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي، ارجاع داده شده‌اند، داراي اختلال روان پزشکي ديگري نيز بوده‌اند (گابل و همکاران، 1996؛ به نقل از اورت و اورت، 1999).
مونير و همکاران (1987؛ به نقل از اورت و اورت، 1999) در مطالعه‌اي به اين نتيجه رسيدند که پسران با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي، که در دامنه‌ي سني 5 تا 16 سال قرار دارند، در مقايسه با گروه کنترل، ميزان بيشتري از اختلالات رفتاري، اختلالات تضاد و روزانه، اختلالات هيجاني، تيک‌ها، بي‌اختياري ادرار و مشکلات يادگيري را نشان مي‌دهند. اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي با برخي اختلالات ديگر همبستگي دارد و همپوشي آن با ساير اختلالات هيجاني و رفتاري، به ويژه اختلال تضادورزي و اختلال سلوک بيشتر در نوع مرکب ديده مي‌شود (نولان و همکاران، 1999، به نقل از ترنبال و همکاران، 2002).

درمان اختلال اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي:
به طور کلي درمان‌هاي اصلي اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي را مي‌توان در چهار دسته‌ي کلي قرار داد. دارو درماني از جمله رايج‌ترين درمان‌هاي اين اختلال است. دسته‌ي دوم درمان‌ها شامل رفتاردرماني مي‌شود. سومين روش درماني اختلال نارسايي توجه/ بيش فعالي، درمان‌هاي شناختي - رفتاري است. در چهارمين گروه درمان‌ها مي‌توان از روش‌هايي مانند تنش‌زدايي، طب سوزني، رژيم درماني، آموزش والدين، ماساژ درماني و استفاده از تکنولوژي‌هاي جديد مانند نوروفيدبک، نام برد.

بزرگسالان با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي:
بزرگسالان با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي به طور روزافزوني در حال تشخيص و درمان هستند. چهار تا پنج درصد از همه‌ي بزرگسالان به اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي مبتلا هستند. شروع اين اختلال از دوران کودکي است. يعني علائم کلي بي‌توجهي، بيش‌فعالي و تکانشگري از دوران کودکي آغاز مي‌شود و تا بزرگسالي ادامه پيدا مي‌کند. علاوه بر اين بسياري از اين افراد، از اختلالات افسردگي، اضطراب، اعتياد و رفتارهاي ضداجتماعي نيز رنج مي‌برند.
راهبردهاي درماني در بزرگسالان با اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي شامل دارودرماني، روان درماني سازمان يافته، زوج درماني، خانواده درماني‌ و مهارت آموزي است. اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي اختلال شايعي است که سه تا نه درصد کودکان سن مدرسه و چهار تا پنج درصد از دانشجويان و بزرگسالان را تحت تأثير قرار مي‌دهد. در گذشته اعتقاد بر اين بود که اين اختلال پس از نوجواني ادامه پيدا نمي‌کند، اما پژوهش‌ها تداوم علائم اصلي اين اختلال را به همراه برخي اختلالات و نقايص ديگر در بزرگسالاني که در کودکي به اين اختلال مبتلا بوده‌اند، نشان داده است. اگرچه تشخيص اختلال نارسايي توجه/ بيش‌فعالي در بزرگسالان سوال برانگيز است. اما شواهدي وجود دارد که نشان مي‌دهد اين اختلال از کودکي تا بزرگسالي ادامه پيدا مي‌کند.

تدوين: عباس متولي‌پور
كارشناس ارشد روانشناسي كودكان استثنايي دانشگاه تهران 
خبرنگار روانشناسي سرويس مسائل راهبردي خبرگزاري دانشجويان ايران

منابع:
انجمن روانپزشکي آمريکا (2000). متن تجديد نظر شده‌ي چهارمين ويرايش راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني( چاپ سوم). ترجمه‌ي محمد رضا نيکخو و هماياک آواديسيانس،(1386)، تهران: انتشارات سخن.

:References

Barkley,R.A.(1990). Attention Deficit Hyperactivity Disorder.New York: Guilford Press.
Barkley,R.A.(1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder:A Hand Book for Diagnosis And Treatment .New York:Guilford Press.
Barkley,R.A.(2000).Taking Charge of ADHD:The Complete, Authoritative Guide for Parents(rev.ed.).New York:Guilford Press.
Epstein,M.A.؛Shaywitz,S.E؛Shaywitz,B.A.,&Woolstone,J.L.(1991)The Boundaries of Attention Deficit Disorder. Journal of Learning Disability, 24(2),78-86.
Everett,C.A. & Everett,S.V.(1999).Family Therapy For ADHD. New York: Guilford Press.
Hynd,G.؛Voeller,K.؛hern,K.L.,&Marshall,R.M.(1991).Neurobiological Basis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder School Psychology Review, 20, 174-186
Ingersol,B.(1995).ADD: Not Just Another Fad.Attention, 2(2), 17-19.
McBurnett,K.(1995).The New Subtype of ADHD: Predominantly Hyperactive Impulsive Type. Attention,1(3),10-15.
National Institute of Health,us Department of Health And Human Services(2008).Attention Deficit HyperaCtivity Disorder. .Availablefrom:http//:www.nimh.nih.gov/publicate/schizkids. Cfm
Power,T.J؛Russell,H.F؛Soffer,S.L؛Blom-Hoffman,J,and Grim,S.M,.(2002).Role of Parent Teaining In the Effective Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder.Dis Manage Health Outcome. 10,(2),117-126.
Smith.T.E.C؛Polloway.E.A؛Patton.J.R. & Dowdy.C.A.(2001).Teaching Student With Spcial Needs In Inclusive Settings. Allyn And Bacon: Boston.
Turnball,R.Turnball,A.Shank,M.Smith,S.&Leal,D.(2002).Exceptional Lives:Special Educatiov In Todays Schools(3th ed).New York:Merill Prentice hall

ادامه دارد...