اشاره:
آن‌چه كه در پي مي‌آيد اولين بخش از متن كامل گزارش اولين كارگاه سياست‌هاي سلامت روان است كه با حضور محسن پاك‌نژاد مدير جهاد دانشگاهي دانشكده روانشناسي و علوم تربيتي دانشگاه تهران و دانشجوي دكتراي تخصصي روانشناسي سلامت اين دانشگاه در سرويس مسائل راهبردي خبرگزاري دانشجويان ايران برگزار شد.

است كه به مفهوم سلامت روان و بررسي SWOT ( نقاط قوت و ضعف در درون بخش و فرصت‌ها در برون بخش) نظام سلامت روان كشورمي‌پردازد.  

پاك‌نژاد در اين گفت‌و‌گو ارتقاي سلامت روان و پيشگيري را دو مفهوم عمده سلامت روان دانسته و معتقد است سياست‌گذاران نظام سلامت روان در تنظيم سياست‌ها و برنامه‌هاي اين حوزه بايد بيشتر برمفهوم ارتقاي سلامت روان متمركز شوند. چه بسا كه در حال حاضر ديدگاه حاكم بر نظام سلامت روان كشور، رويكرد بيماري محور است و در اين رويكرد  بيشتر بر پيشگيري و درمان بيماري‌ها، به جاي ارتقاي سلامت( رويكرد سلامت محور) تاكيد مي‌شود.
وي مدل « ارتقاي سلامت رواني» را مدل توسعه‌يافته پيشگيري تلقي مي‌كند كه بر اساس آن نهاد خانواده، عوامل عمده اجتماعي، فرهنگي و محيطي تاثيرگذار در سلامت روان مورد توجه قرار مي‌گيرد.

مفهوم سلامت روان

خبرنگار:
در اين گفت‌و‌گو به دنبال بررسي SWOT (نقاط قوت و ضعف در درون بخش و فرصت‌ها و تهديدات در برون بخش) در نظام سلامت روان كشور هستيم، اما توضيح درباره‌ي مفهوم سلامت روان و مباني نظري مختلفي كه امروزه در اين‌باره وجود دارد، مي تواند نقطه‌ي آغاز مناسبي براي اين گفت و گو باشد.

پاك‌نژاد:
تعاريف فراواني از سلامت روان در حوزه بهداشت روان ارائه شده است. "فرويد"، پدرعلم روانشناسي و بنيانگذار مكتب روانكاوي (روان‌ تحليل‌گري)، انسان سالم را انساني مي‌داند كه بين ابعاد جسمي، اجتماعي و رواني او تعادل وجود داشته باشد.
وي در ساختار ترسيمي خود از انسان، پايگاه رواني وي را به سه بخش تقسيم مي‌كند كه عبارتند از: "نهاد" (id) ، "من" يا "خود" (ego)، و "فرامن" يا "فراخود" (superego) كه هر يك نماينده دروني بخشي از جامعه محسوب مي‌شوند. "فرامن" نماينده جامعه، "من" ويژگي‌هاي رواني فرد و"نهاد" خصوصيات جسمي و زيستي او است. از نظر وي فردي سالم محسوب مي‌شود كه ميان اين سه بخش تعادل برقرار كرده باشد و بتواند با در نظر گرفتن ويژگي‌هاي خود، با خصوصيات جامعه نيز هماهنگي و سازگاري يابد.

"اريك فرام"( 1956) فرد سالم را فردي مي‌داند كه توانايي‌هاي عشق ورزيدن، خلق كردن و آفريدن را داشته باشد. در اين مفهوم كسي مي‌تواند به اين توانايي دست يابد كه علاوه بر برخورداري از سلامت جسمي و روحي، قادر به برقراري رابطه سالم با ديگران باشد، به طوري كه بتواند هم به آن‌ها محبت كند و هم محبت دريافت كند و در نهايت بتواند خصوصيت سازنده بودن و مفيد بودن خود را نيز حفظ كند.

"گونتريپ" (1964) ، معتقد است سلامت روان ظرفيت كامل زندگي كردن به شيوه‌اي است كه ما را قادر به درك ظرفيت‌هاي طبيعي خود مي‌كند. اين تعريف در واقع به "تحقق خود" يا "خودشكوفايي" اشاره دارد؛ به اين مفهوم كه فرد قادر باشد با توجه به جهت‌گيري‌هاي محيطي و توانايي‌هاي فردي خود استعدادهاي بالقوه خود را بالفعل و شكوفا سازد.

"نيومن و همكاران" (1989) سلامت روان را هماهنگي ميان ارزش‌ها، علائق و نگرش‌ها در حوزه عمل افراد مي‌دانند.

تعريف سازمان بهداشت جهاني از بهداشت روان

"سازمان جهاني بهداشت" (WHO , 2001)، بهداشت رواني را در مفهوم كلي بهداشت جاي مي‌دهد و چنين تعريف مي‌كند: بهداشت يعني توانايي كامل براي ايفاي نقش‌هاي اجتماعي، رواني، جسمي و نه «فقط نبود بيماري».
چنين فردي قادر خواهد بود به راحتي در خانواده و در محيط كار به شكلي سالم به زندگي خود ادامه دهد.
به بيان دقيق‌تر بهداشت رواني را چنين تعريف مي کند:
بهداشت رواني حالتي از بهزيستي است كه در آن فرد، توانايي‌هايش را باز مي‌شناسد.
قادر است با استرس‌هاي معمول زندگي سازگاري پيدا كند،
از نظر شغلي مفيد و سازنده باشد و
در نهايت به عنوان بخشي ازجامعه با ديگران مشاركت و همكاري داشته باشد(WHO,2001).

"يان‌ كي مون" دبيركل سازمان ملل، در سال جاري به مناسبت هفته سلامت روان، در تعريف سلامت روان گفت: سلامت بدون درنظر گرفتن سلامت رواني مفهومي نخواهد داشت.
به بيان ديگر در تعريف فرد سالم، اگر تنها گفته شود وي هيچ‌گونه علائم جسماني و درد و شكايتي ندارد، تعريف كاملي نخواهد بود؛ بلكه بايد سلامت رواني را نيز به عنوان بخشي از تعريف درنظر داشته باشيم.
اين رويكرد سازمان جهاني بهداشت نسبت به سلامت روان، طي سال‌هاي متمادي به همين شكل، در اسناد مختلف مورد تاكيد و تاييد قرار گرفته است.

مفاهيم اساسي در سلامت روان

دو مفهوم عمده در سلامت روان عبارتند از:

1- ارتقاي سلامت روان:
سازمان جهاني بهداشت در بيانيه اوتاوا ( 1986 ) "ارتقاي بهداشت" را چنين تعريف مي‌كند: " فرايند توانمند كردن افراد تا آن‌جا كه بر سلامتي و بهداشت خود كنترل بهتري داشته باشند و آن را افزايش دهند".
به بيان ديگر هدف، تنها حفظ سلامت نيست؛ بلكه تمام برنامه‌هاي موجود بايد به گونه‌اي باشند كه به افراد در جهت كنترل و تغيير وضعيت فعلي خود به سمت كمال و بهبودي كمك كنند.
بر اساس يافته‌هاي متعدد پژوهشي  اگر مجموعه عواملي كه در وضعيت سلامت افراد دخالت دارند را به 4 دسته تقسيم كنيم، سهم هر يك در سلامت افراد به شكل زير خواهد بود:
40 درصد عوامل رفتاري، 30 درصد عوامل ژنتيكي، 10 درصد مراقبت‌هاي بهداشتي ( بهداشت محيط ) و 30 درصد ساير عوامل.
بر اين اساس عوامل رفتاري بيشترين سهم را در حفظ سلامت افراد به خود اختصاص داده‌اند.
در مفهوم ارتقاي سلامت روان نيز بيشترين تاكيد بر عوامل رفتاري است. به اين شكل كه بتوان با تربيت افراد از طريق آموزش و طراحي سياست‌هاي عمومي جامعه، آن‌ها را به كنترل بيشتر اين سهم از رفتار خود كه در سلامت آن‌ها نقش دارد، توانمند كرد.

2- پيشگيري:
سه سطح مدل پيشگيري عبارت است از:
پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالثيه

پيشگيري اوليه بيشتر بر درمان اختلالات متمركز است.
پيشگيري ثانويه كمك به افراد در جهت بهبودي است.
پيشگيري ثالثيه بيشتر در سياست ‌گذاري و ارتقاي نظام بهداشت جامعه در سطح كلان مطرح است. اين مدل پيشگيري، مبتني بر ديدگاه علت‌شناسي‌اي ست كه سهم رفتار را در سلامت افراد 40 درصد مي‌داند.

سير تحول مدل‌هاي سلامت و پيشگيري

در مدل‌هاي اوليه سلامت و پيشگيري تا پيش از دهه 80 ـ 1970، بيشتر بر نقش خود فرد به صورت منفرد و نه جامع‌نگر تاكيد مي‌شده است. در اين مدل‌ها، پيشگيري اوليه ( مرحله خطر بيماري ) و جلوگيري از رشد بيماري به عنوان مساله مهم و اصلي، مطرح است.
پس از كنترل خطر بيماري در كشورهاي توسعه يافته، اين فرصت‌ مهيا شد تا به ساير ابعاد نيز پرداخته شود. در رويكرد‌هاي توسعه يافته پيشگيري، سلامت تنها به مفهوم سلامت جسماني تلقي نمي‌شود، بلكه انسان به عنوان موجودي زيستي ـ رواني و اجتماعي مطرح است كه براي علت‌شناسي سلامت وي بايد تمام ابعاد آن ( زيستي، فيزيكي ،‌اجتماعي ، رواني و رفتاري وي) بررسي شود.
در اين برهه، رشد ديدگاه سيستمي نيز در ايجاد چنين نگرشي مؤثر بود. ديدگاه سيستمي چنان‌كه در علوم رفتاري توانست تاثيرگذار باشد، در اين حوزه نيز اثرگذاري خود را اعمال و ضرورت توجه به ساير ابعاد تاثيرگذار در سلامت را برجسته‌تر كرد. حاصل اين توجه، تاكيد بر مدل زيستي- رواني و اجتماعي بود كه سيري تكاملي را طي كرده است.
در مدل توسعه يافته پيشگيري كه مدل ارتقاي سلامت رواني ناميده مي‌شود، نهاد خانواده، عوامل عمده اجتماعي، فرهنگي و محيطي تاثيرگذار در سلامت و سياست‌گذاري‌ها مورد توجه قرار مي‌گيرد. از اين منظر خانواده، جامعه و ساير نهادهاي اقتصادي، فرهنگي و اجتماعي با سياست‌گذاري‌ها و تصميم‌گيري‌هاي مختلف مي‌توانند در ارتقاي سلامت روان نقش عمده‌اي داشته باشند. به دليل مكمل بودن اين مؤلفه‌ها، تغيير در هر يك مي‌تواند در ديگري اثرگذار باشد. البته بايد توجه كرد كه فرايندهاي روانشناختي فردي نيز اهميت فراواني در اين مدل پيدا مي‌كنند، فعاليت‌هايي مانند؛ توجه به توانايي مقابله كردن و سازگاري افراد، توجه به تغيير وتحولات آن‌ها در طول عمر و يا توجه به فرآيندهاي خانوادگي و گروه‌هاي كوچك؛ از اين منظر كه تقويت نهاد خانواده در جامعه مي‌تواند حمايت اجتماعي مناسبي را براي فرد ايجاد كند. مدل توسعه يافته (ارتقاء سلامت رواني) مدلي است كه به تمام موارد فوق توجه كرده باشد. بنابراين اولين بعدي كه بايد در توسعه مدل پيشگيري لحاظ شود، در نظر گرفتن مفهوم و ماهيت چند گانه‌ي «مدل زيستي – رواني – اجتماعي» است كه در روانشناسي سلامت از محوريت برخوردار است.
«ديدگاه‌ فراخناي زندگي يا طول عمر»، دومين بعد مورد توجه در توسعه مدل پيشگيري (ارتقاء سلامت رواني) است.
در اين ديدگاه گروه‌هاي در معرض خطر به عنوان گروه‌هاي مخاطب يا هدف جامعه براي مداخله مورد شناسايي قرار مي‌گيرند تا سرمايه‌گذاري‌هاي بيشتري را به خود اختصاص دهند، چرا كه دلايل سلامت يا بيماري متفاوت و متناسب با دوره‌هاي كودكي، نوجواني، جواني، بزرگسالي و ميانسالي است و برنامه‌ريزي‌ها بايد با اولويت‌هاي‌ هر گروه سني متناسب باشند.
براي نمونه از دلايل عمده مرگ و مير در دوران كودكي عبارتند از: بيماري‌هاي حاد، جراحي‌ به دليل نواقص مادرزادي و حوادث رانندگي. رفتارهاي پرخطر از جمله عوامل تهديدكننده سلامت در دوران نوجواني است؛ مصرف ناايمن مواد، رانندگي، خشونت، رفتار جنسي زودرس و بدون محافظت، ازجمله اين رفتار‌هاست كه در نوع خود كاملا متفاوت از تهديدكننده‌هاي سلامت در ميانسالي و بزرگسالي هستند. ازدواج، مسائل مربوط به انتخاب شغل، زنان سرپرست خانوار، زنان بي‌سرپرست، خانواده‌هاي تك والد از جمله موارد قابل طرح در سنين بزرگسالي هستند. برخورداري از نگرش خاص به گروه‌هاي مخاطب و درك مسائل عمده‌ي آن‌ها و برنامه‌ريزي در جهت رفع اين مسائل؛ ديدگاه‌ « فراخناي زندگي» را از رويكرد‌هايي كه به شكل يكنواخت دوره‌هاي مختلف زندگي را مورد بررسي قرار مي‌دهند، متمايز مي‌كند.
امروزه رويكرد فراخناي زندگي در برنامه‌هاي ارتقاي بهداشت روان، در سطح دنيا مورد توجه قرار گرفته است و بر اساس آن به گروه‌هاي آسيب‌پذير در سطح جامعه متناسب با مسائل و نياز‌هاي آن‌ها توجه مي‌شود. متاسفانه در كشور ما، هنوز در حوزه سلامت روان از چنين مدلي پيروي نمي‌شود تا براساس آن به ضرورت‌ها توجه شود.

عوامل عمده تاثيرگذار در حفظ و ارتقا‌ي بهداشت روان از ديدگاه طول عمر

براي حفظ و ارتقاي بهداشت رواني در برخي گروه‌هاي مخاطب با ديدگاه طول عمر ( فراخناي زندگي)، 9عامل عمده مورد توجه قرار مي‌گيرد.

1 ـ عزت نفس:
به عنوان يك عامل در بروز بسياري از رفتارهاي پرخطر نقش عمده‌اي را ايفا مي‌كند. فقدان عزت نفس در موارد زير نقش عمده‌اي را ايفا مي‌كند:
فقر، بيكاري، بي‌خانماني ، جرم و انحرافات اجتماعي ، مشكلات سوء مصرف مواد و گرايش به مصرف الكل، رفتارهاي تهاجمي 
در پژوهشي كه در سال 1385كه بر روي افراد جلب شده به اتهام سوء مصرف مواد و رفتارهاي تهاجمي در 180 كلانتري شهر تهران انجام گرفت، مشخص شد علت عمده بروز اين رفتارها فقدان عزت نفس بوده است. 
2- گفت‌وگوکردن درباره موضوع‌ها
3 ـ فعاليت‌هاي جسماني و ورزش
4 ـ يادگيري مهارت‌هاي جديد
5 ـ وجود شبكه‌هاي حمايت كننده
6 ـ خلاقيت
7 ـ مشاركت
8 ـ آرام‌سازي عضلاني ( Relaxation) و حفظ خونسردي
9 ـ توانايي جست وجوي كمك
توجه به اين 9 عامل در گروه‌هاي در معرض آسيب حائز اهميت است. 

گروه‌هاي در معرض آسيب عبارتند از:
كودكان (در حوزه بهداشت روان فاصله سني تولد تا 12 سالگي، كودك محسوب مي‌شود)
خانواده‌ها
گروه‌هاي دانش‌آموزي
سالمندان
گروه‌هاي اقليت(مهاجرين و اقليت‌هاي ديني)
مراجعان به مراكز مراقبت‌هاي بهداشتي (درمانگاه‌ها و بيمارستان‌ها)
بيماران رواني مزمن.

خبرنگار:
آيا گروه‌هاي در معرض خطر بر اساس ويژگي‌هاي بومي هر كشوري تعيين مي‌شوند؟

پاك نژاد:
بله، اما مسووليت برنامه‌ريزي در هر قسمت، به نهاد و ارگان خاصي واگذار شده است. براي نمونه مسووليت برنامه‌ريزي بهداشتي دانش‌آموزان، به آموزش و پرورش محول شده است.

اهميت بنيادين پايش و غربالگري در برنامه‌هاي بهداشت روان

خبرنگار:
يكي از نقصان‌هاي عمومي فرآيند سياست‌گذاري در كشور ما نبود يا ضعف اطلاعات است، اين در حالي است كه در ديدگاه فراخناي زندگي با توجه به تأكيدي كه بر توجه به گروه‌هاي در معرض خطر مي‌شود، پايش اين گروه‌ها از اهميت افزون‌تري برخوردار مي‌شود. در حال حاضر نظام سلامت روان كشور در اين باره چه موضعي دارد. 

پاك‌ نژاد: 
روشن است كه  تقويت نظام پايش در كشور و برنامه‌ريزي در جهت كاهش آسيب‌پذيري گروه‌هاي در معرض خطر منجر به ارتقاء سلامت روان خواهد شد.
البته تاكنون گام‌هايي در جهت ارتقاء سلامت در كشور برداشته شده است كه از آن جمله مي‌توان به مشاوره‌هاي ژنتيكي در ازدواج‌هاي فاميلي اشاره كرد كه تا حدودي منجر به كنترل بيماري‌هاي وراثتي ناشي از ازدواج‌هاي فاميلي شده است. اما به عوامل رفتاري كه سهم قابل توجهي در ايجاد بيماري‌ها دارند، كمتر توجه شده است. طراحي برنامه‌هاي بهداشتي به خصوص با هدف بهداشت روان، بايد با يافته‌هاي پژوهشي متناسب و تصميم گيري‌ها نيز براساس همين يافته‌ها باشند.
اگر چه در برنامه‌هاي بهداشت روان هر برنامه‌اي ابتدا در يك منطقه محدود پايلوت Pilot مي‌شود و پس از آن توسعه و گسترش مي‌يابد، اما در حوزه بهداشت روان همانند ساير حوزه‌ها نظير درمان‌هاي دارويي، چنانچه بايد به مساله پژوهش - محوري توجه نشده است.
طبق گفته رئيس اداره كل سلامت روان و معاون سلامت وزارت بهداشت، در حوزه بهداشت روان به دليل طيف متنوع آن، با ضعف اطلاعاتي مواجه هستيم و در اين زمينه آمار دقيقي در دست نداريم.
در بررسي‌هاي انجام شده حدود 35 درصد از بيماران مراجعه كننده به پزشك عمومي، كه از علائم و شكايت‌هاي جسمي رنج مي‌برند، مبناي جسماني‌ نشان نداده‌اند.
در يك مطالعه، حدود 51 درصد مراجعه كنندگان با شكايت‌هاي مستقيم گوارشي به بخش گوارش بيمارستان، علائم روان‌شناختي داشته‌اند و اين نسبت در زن‌ها دو برابر مردان بوده است. متاسفانه بيماران با علائم و شكايت‌هاي جسماني به پزشك عمومي و متخصص مراجعه مي‌كنند و به دليل اثربخش نبودن درمان به پزشك ديگري مراجعه كرده و يا به دعانويسان و رمالان پناه مي‌برند.

خبرنگار:
نظام غربالگري در حوزه بهداشت روان در ساير كشورها چگونه طراحي شده است؟

پاك نژاد:
در ساير كشورها نيز مراجعه عمدتا به پزشك عمومي است. در مرحله نخست تشخيص، رد مبناي جسماني بودن يك بيماري اهميت دارد. چرا كه علائم ايجاد كننده يك بيماري جسماني، با علائم بيماري بدون مبناي جسماني متفاوت است. براي نمونه سردردهاي تنشي (به صورت استرس و اضطراب) با سردردهايي با مبناي جسماني، از نظر نوع و شدت علائم و زمان متفاوت است. درد در ناحيه قلب با مبناي جسماني، هنگام انجام فعاليت‌هاي جسماني بروز مي‌كند، اما در مبناي روانشناسي، اين سوزش و درد در زمان استراحت و خواب احساس مي شود. در كشورهاي اروپايي، پزشكان عمومي آموزش‌هاي لازم براي تشخيص اين نوع بيماري‌ها را ديده‌اند و پس از آن كه دريافتند بيماري فرد مبناي غيرجسماني دارد، وي را به متخصص ديگري ارجاع مي‌دهند و خود اقدام به تجويز دارو نمي‌كنند.
در اين كشورها معمولا رويكرد تيمي حاكم است و بر اساس آن پزشك، روانپزشك، روانشناس و مددكار با يكديگر همكاري مي‌كنند. همچنين پزشكان به دليل حاكميت سيستم پزشك خانواده به اطلاعات پرونده بيمار خود دسترسي دارند. البته بايد توجه كرد كه در اين كشورها برنامه‌ريزي‌ها بيشتر بر مبناي ارتقاء انجام مي‌شود تا پيشگيري.
گروه‌هاي دانش آموزي و دانشجويي به دليل تجربه تغييرات پي‌درپي در مراحل رشد خود، از گروه‌هاي در معرض آسيب محسوب مي‌شوند. به همين دليل در اين كشورها معمولا مراقبت‌هاي روانشناختي در مدارس و دانشگاه ها اجرا مي‌شود، به گونه‌اي كه اختلالاتي كه در دوران كودكي بروزمي‌كنند مانند پرخاشگري، رفتارهاي ايذايي، در خود فرو رفتگي (اوتيسم)، اختلالات يادگيري، افسردگي و ... توسط معلمان آموزش‌ديده شناسايي و به سيستم بهداشتي مربوطه ارجاع داده مي‌شوند. در اين كشورها نظام پايش و مراقبت‌ از ابتداي دوران كودكي تنظيم شده است و مسائل و مشكلات اساسي تا اندازه‌اي شناخته شده هستند.
نقطه قوت اين نظام، ثبت اطلاعات رفتاري در پرونده‌ افراد است. اگر اين ثبت اطلاعات مربوط به پرونده آموزشي در مدارس باشد، تمام اتفاقات مثبت و منفي افراد از جمله پيشرفت‌ها، دريافت جوايز، حركات خلاقانه و سازنده و ... در آن درج خواهد شد. نظام ثبت رفتارها كمك مي‌كنند تا تصميم‌گيري‌ها مقطعي و راه‌حل‌ها كوتاه و سطحي نباشند. حتي اگرچه پرونده آموزشي افراد مجزا از پرونده بهداشتي آن‌هاست، اما به دليل ثبت دقيق اطلاعات در آن، امكان دسترسي براي پزشكان نيز وجود دارد. متاسفانه چنين سيستمي در كشور ما وجود ندارد. اگرچه ممكن است بسياري از اطلاعات جمع آوري شوند، اما نگهداري نمي‌شوند. براي نمونه چندين سال از سنجش آمادگي تحصيلي در كشور سپري مي‌شود، اما هنوز نظام نگهداري از اطلاعات جامع آن وجود ندارد تا بتوان در آينده از آن استفاده كرد. دانش آموزي با سطح مشخصي از بهره‌هوشي وارد مدرسه مي‌شود، اما نمي‌توان چنان‌كه بايد، ميزان تاثيرگذاري سيستم آموزشي كشور را بر بهره هوشي و عملكرد وي تعيين كنيم. متاسفانه در كشور ديدگاه كل نگر حاكم نيست و هر بخش تنها به فكر حل مسائل و مشكلات خويش است.

ادامه دارد...

گفت‌ و گو: رقيه‌السادات حسيني
خبرنگار سياست‌گذاري سلامت روان سرويس مسائل راهبردي خبرگزاري دانشجويان ايران