به گزارش ایسنا، در روز پنج‌شنبه ۱۰ مهرماه ۱۴۰۴، در یکی از آزمایشگاه‌های دانشکده فنی دانشگاه تهران، هنگام تعویض کپسول هیدروژن، انفجاری رخ داد که منجر به مرگ یک دانشجو به نام محمدامین کلاته و مصدومیت دو دانشجوی دیگر شد. سخنگوی آتش‌نشانی تهران گفته است که انفجار از یک سیلندر هیدروژن در ساختمان دو طبقه آموزشی رخ داده و باعث تخریب شیشه‌ها و آسیب به دیوارها شده است.

دانشگاه تهران نیز بلافاصله پس از حادثه کمیته‌هایی برای بررسی علت تشکیل داد. بر اساس برخی گزارش‌ها، کپسول هیدروژن سال‌ها بود تعویض نشده بود. در گزارش میدانی مواردی مطرح شده که آزمایشگاه متعلق به استاد محمود نیلی احمدآبادی بوده که پیش از این نیز مسؤول ایمنی دانشگاه بازدیدهایی داشته است.

این حادثه اولین حادثه از این دست در دانشگاه‌های کشور نبوده است و می‌توان به این موارد اشاره کرد:

فرسودگی تجهیزات و تأمین ایمنی به‌ویژه سیلندرها و سیستم‌های نگهدارنده، ضعف عمده این حوادث نام برده شده است و در اغلب موارد این تجهیزات سال‌ها بدون بازبینی دقیق استفاده می‌شوند. علاوه بر آن نظارت ناکافی بر ایمنی، آموزش ناکافی دانشجویان و کارکنان، فرهنگ ایمنی ضعیف و شفافیت و پاسخگویی محدود از دیگر دلایل بروز این حوادث به شمار می‌رود.

در بسیاری از حوادث، اطلاعات نهایی درباره علت دقیق منتشر نمی‌شود یا بررسی‌ها به نتایج عمومی، محدود می‌مانند که مانع از یادگیری گسترده از حادثه می‌شود. به گفته متخصصان این حوزه خطای انسانی هرگز عامل بروز این حوادث نیست، بلکه نشانه‌ای از آن است.

خطای انسانی عامل بروز حوادث تلقی نمی‌شود

رضا عرب عامری، عضو هیات مدیره انجمن مشاوران مدیریت ایران (IMCA) و متخصص حوزه HSE در گفت‌وگو با ایسنا با اشاره به انفجار آزمایشگاه دانشگاه تهران با بیان اینکه در حوزه ایمنی مدرن «خطای انسانی» علت حادثه نیست، بلکه نشانه‌ای از بروز حادثه تلقی می‌شود، گفت: اگر یک خطای انسانی از فردی رخ می‌دهد، باید آن را نشانه بی‌دانشی، ماشین‌آلات معیوب و یا سیاست اشتباه بدانیم. اصولاً در مجموعه‌هایی که حادثه‌ای رخ می‌دهد، ماجرا به سمت فردی برده می‌شود که خطای انسانی از وی سرزده است، در حالی که در رخدادهای حادثه‌ای، مسائل ابعاد فرهنگی عمیقی وجود دارد.

وی افزود: هنگامی که حادثه اتفاق می‌افتد، تماسی ‌گرفته می‌شود تا حادثه را تجزیه و تحلیل کنم، ولی مساله اصلی از این تجزیه و تحلیل‌ها درس آموزی از آنهاست. غالباً پس از حادثه، شوری ایجاد می‌شود و بعد از مدتی همگی فراموش می‌کنیم که چه اتفاقی افتاده است.

عرب عامری با اشاره به گفته‌های پیشکسوتان این حوزه مبتنی بر اینکه «ایرانی‌ها سعی می‌کنند تفریط در ایمنی را با افراط در عزاداری جبران کنند» و با تاکید بر اینکه هرگز از یک دانشجو نمی‌توان انتظار داشت که به طور ۱۰۰درصدی مسائل ایمنی را بلد باشد و صد درصدی را بداند، اظهار کرد: در طبقه‌بندی حادثه‌ها، یک بعد آن انسان و بعد دیگر آن ماشین‌آلات و بعد از اینها ابعاد دیگری مانند مواد، محیط و مدیریت در ابعاد دیگر قرار دارند و همگی اینها را با هم بررسی می‌کنیم، ولی در حوادثی مانند انفجار در آزمایشگاه دانشگاه تهران باید به زیرساخت‌ها نگاه کنیم. آیا زیر ساخت‌های لازم برای آزمایشگاه دانشگاه تهران که جان یک نفر را گرفت، در نظر گرفته شده بود یا خیر.

این متخصص حوزه ایمنی کار با بیان اینکه دانشجوی فوت شده دانشگاه تهران در این آزمایشگاه با گاز هیدروژن کار می‌کرده است، خاطر نشان کرد: گاز هیدروژن به عنوان گازی خطرناک در بخشی از پروسه فعالیت آزمایشگاه تهران، نشت کرده است و این در حالی است که تجهیزات به‌روز و تکنولوژی مدرن تا حد زیادی می‌تواند جلوی تماس مستقیم با این گازها را کاهش ‌دهد و  اگر تجهیزات ما به‌روز باشند، طبیعتا چنین حوادثی به راحتی رخ نمی‌دهد.

وی با بیان اینکه هنوز صحبت کردن درباره علت حادثه آزمایشگاه تهران زود است، ادامه داد: این تیپ از حوادث چندین علت دارند و می‌توان از هم‌اکنون اعلام کرد که آزمایشگاه منفجر شده، فن‌های ضد جرقه نداشته است، دانشجو آموزش ایمنی ندیده است، سیستم تهویه به درستی کار نمی‌کرد و یا تجهیزات حفاظت فردی مناسب فراهم نشده است و بروز این حوادث در حالی است که قوانین و مقررات ایمنی در آزمایشگاه‌ها و کار کم نداریم و از آن جمله قانون ایمنی در آزمایشکاه‌ها، قوانین و مقررات کار را در اختیار داریم که در آن هزاران دستورالعمل و رفرنس و code of conduct دارد.

عرب عامری اضافه کرد: در کنار آن استانداردهای بین‌المللی در دسترس اساتید قرار دارد و به راحتی به آن دسترسی دارند، ولی ماجرا عدم دسترسی به قانون نیست، بلکه ضابط قانون است. ما باید ببینیم که این دانشگاه ضابط قانونی و مسؤول  HSE دارد تا ایمنی آزمایشگاه‌ها را چک کند یا خیر، آیا مسؤول HSE در آزمایشگاه حضور دارد تا دریافت آموزش‌های لازم را ارزیابی و نظارت کند.

این محقق حوزه ایمنی و بهداشت کار با تاکید بر اینکه باید دید که در شرح وظایف دانشگاه‌ها، مسؤول ایمنی دانشگاه چه کسی است، خاطر نشان کرد: در ۹۰ درصد موارد فردی برای حفظ ایمنی و بهداشت وجود ندارد و بعد از بروز چنین حوادثی، دست روی فردی می‌گذاریم که مسؤول آن نیست. به نظر می‌رسد در حادثه دانشگاه، خطای انسانی از سوی مسؤول دانشگاهی رخ داده است که موظف بوده یک کارشناس یا مسئول ایمنی و بهداشت در آزمایشگاه تعیین کند.

بازی خطرناک دانشگاه‌ها با گاز هیدروژن

عضو هیأت مدیره انجمن مشاوران مدیریت ایران (IMCA) و متخصص حوزه HSE گاز هیدروژن را یک گاز بسیار خطرناک دانست که در صورت انفجار می‌تواند چند ساختمان را با هم فرو بریزد، ادامه داد: واقعاً خدا رحم کرده که در این حادثه تنها یک نفر جان خود را از دست داده است، چراکه در شرایط مشابه، در گذشته در یکی از حوادث صنعتی شاهد مرگ ۶ نفر با یک سیلندر اکسیژن و هیدروژن بودیم. این موضوع اصلاً شوخی‌بردار نیست؛ واقعیت ماجرا این است که ما به اندازه کافی قانون داریم، اما آنچه نداریم «ضابط قانون» است؛ یعنی کسی که مجری باشد و کسی که بر عملکرد مجری نظارت کند.

وی در ادامه گفت: اگر این آزمایشگاه به فن‌های ضدجرقه، سیستم تهویه مناسب و تجهیزات ایمنی مجهز بود، عمق این فاجعه به طرز قابل‌توجهی کاهش پیدا می‌کرد. به‌طور مشخص، ریسک انفجار در چنین شرایطی تا ۱۰۰ درصد کاهش می‌یافت؛ چراکه در هر انفجار یا حریق، سه عامل اصلی داریم؛ «ماده سوختنی»، «منبع جرقه» و «اکسیژن» یا اکسیدکننده. طبیعت سرشار از منابع جرقه است و وقتی این سه عامل در کنار هم قرار می‌گیرند، حادثه رخ می‌دهد.

عرب عامری با طرح این سؤال از مسؤولان و کارکنان آزمایشگاه‌ها که چرا باید سیلندرهای گاز هیدروژن در دسترس کاربر باشد؟ افزود: طبق استانداردها، گاز هیدروژن باید در مخازن استاندارد و خارج از محیط آزمایشگاه قرار گیرد و فقط یک انشعاب کنترل‌شده در اختیار تیم آزمایشگاه قرار داده شود تا در شرایط خاص بتوان از آن استفاده کرد.

وی ادامه داد: مساله دوم که دردسرسازتر است، این است که چرا یک تکنسین تعمیرات، کارهای فنی را انجام نمی‌دهد و این وظایف به دانشجویان سپرده می‌شود؟ من واقعاً متوجه این موضوع نمی‌شوم. شما در منزل اگر وسیله‌ای مثل تلویزیون خراب شود، با یک تکنسین تماس می‌گیرید تا آن را تعمیر کند، اما در آزمایشگاه، دانشجو که صرفاً بهره‌بردار است، نباید نقش تعمیرکار را ایفا کند. حتی اگر دانشجو همه آموزش‌ها را دیده باشد، باز هم تعمیرکار نیست و این کار باید توسط نیروی متخصص انجام شود.

عرب عامری گفت: مساله بعدی که بسیار اساسی است، این است که چرا باید کارهای مربوط به تعمیرات، تعویض شیر، «ولوو» و دیگر اجزا توسط دانشجو انجام شود؟ این موضوع خود داستان پیچیده‌ای دارد. من نزدیک به ۱۵ سال است که در حوزه ایمنی فعالیت دارم و عمده کارم تجزیه و تحلیل حوادث است. در بسیاری از حوادث، علت وقوع آن‌قدر ساده و ابتدایی است که نیاز به بررسی پیچیده ندارد.

این متخصص حوزه ایمنی و بهداشت کار با تاکید بر اینکه برای بررسی ابعاد انفجار آزمایشگاه دانشگاه تهران باید روی این مساله تمرکز شود که آیا این دانشگاه‌ها مسئول ایمنی دارند یا خیر، اظهار کرد: طبق مواد ۸۵ تا ۹۵ قانون کار، در کارگاه‌های بالای ۲۵ نفر – که بسیاری از دانشگاه‌ها نیز مشمول همین مقررات می‌شوند – مسؤولیت ایمنی بر عهده نفر اول یا مدیر ارشد است، این به معنای آن است که حتی اگر در یک مجموعه مسؤول ایمنی وجود نداشته باشد، مدیر دانشگاه باید پاسخگو باشد. باید مشخص شود لیست مسؤولیت‌ها کجاست و چه کسی مسؤول نظارت بر ایمنی است. علاوه بر آن، باید پرسید ضابط قانون کیست و چه نهادی بر اجرای مقررات نظارت می‌کند؟

عرب عامری تأکید کرد: تمام این موارد، یعنی نبود نظارت، فقدان مسؤول ایمنی و واگذاری وظایف تخصصی به افراد غیرمتخصص، موجب حذف «لایه‌های حفاظتی مستقل ایمنی» در سیستم می‌شود.

وی گفت: یکی از لایه‌های حفاظتی اصلی، این است که به کاربر یا بهره‌بردار اجازه انجام تعمیرات داده نشود، اما متأسفانه در بسیاری از دانشگاه‌ها این قاعده رعایت نمی‌شود و همین مسأله ریشه وقوع چنین حوادثی است.

تداوم حوادث در آزمایشگاه‌ها نتیجه نبود آموزش، تجهیزات ایمنی و فرسودگی زیرساخت‌هاست

کارشناس حوزه HSE (بهداشت، ایمنی و محیط زیست)، در ادامه درباره انفجارهای اخیر در آزمایشگاه‌های دانشگاهی، گفت: اگر اجازه انجام تعمیرات داده شده است، باید بررسی شود که آیا فرد مجری آموزش‌های ایمنی لازم را دیده یا نه. این لایه‌ها یکی‌یکی که جلو می‌رویم، باید وجود داشته باشند؛ اما وقتی آموزش نیست، تجهیزات حفاظتی و ایمنی هم در محل وجود ندارد، در واقع هیچ مانعی سر راه وقوع حادثه باقی نمی‌ماند.

وی افزود: وقتی هیچ‌کدام از این لایه‌های حفاظتی وجود ندارد، نمی‌توان انتظار داشت حادثه متوقف شود. حادثه مانند بازیکنی است که شاید قوی نباشد، اما اگر هیچ مانعی در برابرش نباشد، به‌راحتی به گل می‌رسد. دقیقاً همین اتفاق در این مورد هم افتاده است.

این کارشناس تأکید کرد: اصل ماجرا اکنون درس‌آموزی از حادثه است؛ یعنی اقداماتی که وزارت علوم پس از این حادثه باید انجام دهد تا دیگر چنین رخدادی تکرار نشود. موضوع مهم‌تر این است که بحث آموزش دانشجویان در آزمایشگاه‌ها باید جدی گرفته شود و این مراکز حتماً مسؤول HSE داشته باشند.

وی با بیان اینکه آموزش در غیاب مسؤول HSE مؤثر نیست، یادآور شد: هر موضوعی چرخه عمر دارد و باید به بلوغ برسد. در دنیا، حوزه HSE مراحل بلوغ خود را طی کرده است. ابتدا با استقرار نیروهای متخصص شروع می‌شود و در نهایت، همه افراد در سازمان به درک مسؤولیت خود نسبت به ایمنی می‌رسند.

عرب عامری با ذکر مثالی، گفت: در بازدید از یک شرکت خارجی مشاهده کردم که روی دیوار آن نوشته بود «افسر ایمنی هر فرد، خودش است». یعنی هر فرد باید آینه‌ای مقابل خود ببیند و مسؤل ایمنی خودش باشد. این بالاترین سطح بلوغ ایمنی است، اما ما هنوز در مرحله ابتدایی هستیم و نیاز به حضور مسؤولان HSE داریم تا فرهنگ ایمنی جا بیفتد.

عضو هیات مدیره انجمن مشاوران مدیریت ایران (IMCA) افزود: متأسفانه در برخی سازمان‌ها و شرکت‌های دولتی برای رفع تکلیف قانونی، بدون کارکرد واقعی، احکام صوری برای افراد مسؤول HSE صادر می‌شود. مثلاً فردی را که قرار است از مجموعه خارج شود، موقتاً با عنوان مسؤول ایمنی یا آتش‌نشانی نگه می‌دارند، بدون اینکه تخصصی در این زمینه داشته باشد. این مسأله به آفت جدی در سیستم‌ها تبدیل شده است.

این کارشناس، فرسودگی تجهیزات آزمایشگاه‌ها را نیز یکی از عوامل اصلی افزایش حوادث دانست و ادامه داد: دانشجویان و محققان در بسیاری از آزمایشگاه‌ها با مواد شیمیایی خطرناک مانند اسید سولفوریک، گازهای مختلف، سطوح داغ و اجسام تیز سروکار دارند. اگر تجهیزات ایمنی مناسب، مانند سیلندرهای تست‌شده و استاندارد وجود نداشته باشد، خطر انفجار و نشت بسیار زیاد است.

وی با اشاره به نمونه‌ای از حوادث گذشته، اظهار کرد: در یکی از آزمایشگاه‌ها، دانشجویی که تجربه کافی نداشت، به دلیل زنگ‌زدگی شیر سیلندر، با آچار به آن ضربه زده بود و همین کار باعث انفجار شد. در حادثه‌ای دیگر فرد برای باز کردن شیر از روغن استفاده کرده بود، در حالی که روغن با برخی گازها واکنش می‌دهد و منجر به انفجار شد.

عرب عامری با تاکید بر اینکه بسیاری از این حوادث ریشه در تجهیزات فرسوده و کمبود امکانات دارند، اضافه کرد: گاهی تنها یک سیلندر گاز در آزمایشگاه وجود دارد و هنگام تخلیه، برای صرفه‌جویی در زمان، سیلندر دیگری بدون اطمینان از نوع گاز جایگزین می‌شود. این موضوع در گذشته نیز منجر به مرگ چند نفر شده است.

وی با اشاره به تأثیر کمبود و فرسودگی تجهیزات بر افزایش ریسک حوادث، افزود: در بسیاری از دانشگاه‌ها، دستگاه‌های سانتریفیوژ، سیستم‌های گرمایش، هودها و ابزارهای آزمایشگاهی فرسوده‌اند. دانشجویان در معرض تماس با مواد شیمیایی خطرناک قرار دارند و حتی از اثرات بلندمدت آن آگاه نیستند. بسیاری از آنان از سردرد و ناراحتی‌های جسمی شکایت می‌کنند، اما نمی‌دانند در آینده چه پیامدهایی برای سلامتی‌شان دارد.

عرب عامری تأکید کرد: باید تنها روی حادثه اخیر تمرکز کنیم. نبود تهویه مناسب در بسیاری از آزمایشگاه‌ها می‌تواند موجب بروز بیماری‌های تنفسی و شغلی شود. اگر این وضعیت ادامه یابد، ریسک‌پذیری دانشجویان افزایش می‌یابد و نتیجه آن حوادث پی‌درپی خواهد بود.

کمبود فضا و استقرار آزمایشگاه‌ها در طبقات منهای یک دانشگاه‌ها

عضو هیأت‌مدیره انجمن مشاوران مدیریت ایران، در پاسخ به پرسشی درباره استقرار برخی آزمایشگاه‌های دانشگاهی در طبقات پایین‌تر از همکف به دلیل کمبود فضای فیزیکی و احتمال خطرات ناشی از آن، گفت: این مساله وجود دارد که به دلیل کمبود فضا، آزمایشگاه‌هایی که در دانشگاه‌ها راه‌اندازی می‌شوند، معمولاً در مکان‌هایی عجیب مانند زیرزمین هستند. این موضوع می‌تواند بسیار حادثه‌ساز باشد، به‌ویژه در طبقات منهای یک یا دو.

وی افزود: واقعیت این است که اگر در زیرزمینی سیستم تهویه مناسب وجود داشته باشد، من ایرادی به آن نمی‌گیرم. اما زیرزمین‌هایی که دقیقاً به دلیل کمبود جا انتخاب می‌شوند، معمولاً فاقد تهویه استاندارد هستند و این مسأله به مرور باعث تجمع بخارات قابل اشتعال و انفجار می‌شود.

عرب عامری تصریح کرد: در این زیرزمین‌ها اگر بخواهند سیستم تهویه استاندارد نصب کنند که بتواند مکش انجام دهد و هوا را به بیرون بفرستد، باید هزینه پرداخت کنند و معمولاً این هزینه پرداخت نمی‌شود. در نتیجه تهویه‌ها معمولی هستند و در حالی‌که باید ضد انفجار (Explosion Proof) باشند، از نوع عادی استفاده می‌شود.

وی ادامه داد: در حالی‌که باید بهترین و استانداردترین مکان برای آزمایشگاه انتخاب شود تا از نظر خطر آتش‌سوزی و تجمع مواد شیمیایی قابل اشتعال، سمی و انفجاری کم‌ریسک باشد، معمولاً فضاهایی انتخاب می‌شود که نه‌تنها بهینه نیست، بلکه برای ایمن‌سازی آن باید چندین برابر هزینه کرد. این اتفاق در دانشگاه‌ها با توجه به محدودیت‌های مالی عملاً رخ نمی‌دهد.

به‌روز رسانی قوانین

این کارشناس حوزه ایمنی در پاسخ به این پرسش که آیا قوانین موجود در زمینه ایمنی آزمایشگاه‌ها نیاز به به‌روزرسانی دارند، گفت: باور کنید ما قانون به اندازه کافی داریم. واقعیت این است که از نظر قانونی کمبودی وجود ندارد، اما مشکل اصلی در اجرای قانون است. مثلاً در آیین‌نامه ایمنی مواد شیمیایی آمده است که هر محلی که در آن مواد شیمیایی انبار می‌شود، دیوارهایش باید از جنس مقاوم در برابر حریق ساخته شود. این جمله ساده است و همه آن را متوجه می‌شوند، اما کافی است به آزمایشگاه‌ها سر بزنید تا ببینید چند مورد چنین دیواری دارند؟ قانون ساده است، اما اجرای آن مسئأله اصلی است.

وی با بیان اینکه «ما از نظر قانون کم نداریم، اما اجرا نمی‌کنیم» افزود: ایمنی در طرز تفکر بسیاری از مدیران و همکاران ما وجود ندارد. نگاه غالب تولیدمحور است؛ در صنعت یعنی تولید محصول و در دانشگاه یعنی تولید دانشجو. اما اینکه این دانشجو در فرآیند یادگیری چقدر ایمن است، سالم به خانه می‌رود یا در معرض خطر قرار می‌گیرد، در اولویت نیست.

عرب عامری گفت: در چهار تا پنج سال گذشته در مجموع دانشگاه‌های کشور چندین حادثه آتش‌سوزی و انفجار در آزمایشگاه‌ها رخ داده است. این حوادث را نباید به‌صورت خطی تحلیل کرد، زیرا مجموعه‌ای از عوامل باعث بروز آن‌ها می‌شود. در تحلیل حادثه می‌گوییم اگر بیش از حد تحلیل کنیم، دچار «تحلیل‌فرسایی» می‌شویم، یعنی آن‌قدر علت پیدا می‌کنیم که در نهایت نمی‌دانیم باید به کدام بپردازیم. اگر هم کم تحلیل کنیم، به قول پیتر دراکر دچار «انقراض ناشی از اتکا به غریزه» می‌شویم.

وی ادامه داد: ما باید تا حد توان و عاملیت خود تحلیل کنیم. مدیر دانشگاه باید در محدوده اختیاراتش تحلیل کند و وارد پیچیدگی‌های بی‌پایان نشود. از نظر قانونی، خط و خطوط مشخص است؛ هر آزمایشگاه قانون دارد، مجری قانون و ضابط نظارت باید تعیین شوند. وقتی این دو مشخص نباشند، حتی اگر هزاران صفحه دستورالعمل هم نوشته شود، اجرا نخواهد شد.

وی در ادامه خاطره‌ای را نقل کرد و گفت: زمانی در دفتر شهردار تهران کار می‌کردم (سال‌های ۹۰ و ۹۱)، یکی از نمایندگان کمپانی شل برای مشاوره آمد. من از او خواستم دستورالعمل ارزیابی ریسکشان را نشان دهد. آن دستورالعمل فقط دو صفحه بود، در حالی‌که ما دستورالعملی یکصدصفحه‌ای داشتیم. او گفت ما دو صفحه می‌نویسیم و اجرا می‌کنیم، شما ۲۰۰ صفحه می‌نویسید، ولی هیچ‌وقت اجرا نمی‌کنید.

عرب عامری درباره وضعیت فعلی آزمایشگاه‌های دانشگاه‌ها، اظهار کرد: بسیاری از آزمایشگاه‌ها را بازدید کرده‌ام. در میان آن‌ها آزمایشگاه دانشگاه آزاد واحد علوم و تحقیقات شرایط بسیار خوبی دارد، به‌ویژه در بخش شیمی. علت این است که آنجا واحد HSE فعال و مستقر دارد و همین باعث شده وضعیت ایمنی آن مطلوب باشد. این دانشگاه می‌تواند به عنوان نمونه (بنچمارک) برای دیگر دانشگاه‌ها مورد استفاده قرار گیرد.

انتهای پیام