اشاره:
آنچه كه در پي مي‌آيد پنجمين بخش از گزارش عملكرد اداره سلامت روان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در سال 1386 است كه در دفتر سلامت رواني، اجتماعي و اعتياد اداره‌ي سلامت روان تنظيم شده است.
در اين بخش عملكرد اداره سلامت روان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در تدوين استاندارد ملي، برنامه‌ اجرايي و برآورد هزينه‌ي ارتقاي اورژانس‌هاي روانپزشكي و اجراي آن در يك اورژانس روانپزشكي كشور ارائه مي‌شود؛ به اين ترتيب كه پس از بيان مساله، به چگونگي وضعيت موجود، اهداف كلي و اختصاصي، شرح برنامه، فعاليت‌هاي انجام شده در سال 86، مشكلات موجود و دستاوردهاي برنامه پرداخته خواهد شد.

سرويس مسائل راهبردي ايران به منظور تسهيل دسترسي خبرنگاران حوزه اجتماعي، و بهداشت و درمان به اسناد سياستي و برنامه‌هاي وزارت بهداشت و درمان با هدف فراهم آوردن زمينه تحليل و بررسي برنامه‌ها و سياست‌هاي حوزه بهداشت روان در عرصه‌اي عمومي، متن كامل اين سند را منتشر مي‌كند. قابل ذكر است پيش از اين نيز گزارشي از اهداف عملكردي اداره‌ي مذكور در سال 1387، در اين سرويس منتشر شده است.
سرويس مسائل راهبردي ايران (psy.isna88@yahoo.com) با تقدير از اين اقدام دفتر سلامت رواني، اجتماعي و اعتياد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در مسير انتشار اطلاعات و تعامل با دانشگاهيان و افكار عمومي، آمادگي خود را براي انعكاس پيشنهادات و انتقادات استادان، پژوهشگران، دانشجويان، فعالان بخش سلامت روان و مديران و سياست‌گذاران بخش به منظور بررسي اين گزارش اعلام كرده و اظهار اميدواري مي‌كند ايجاد يك عرصه‌ي‌ عمومي براي گفت وگوي دانشگاهيان و حرفه‌مندان با مديران و سياست‌گذاران ضمن مستندسازي تاريخ سياست‌گذاري و نظارت عمومي بيشتر بر فرآيند سياست‌گذاري عمومي، موجب طرح ديدگاه‌هاي جديد و ارتقاي كيفيت اين فرآيند در هر حوزه شود. 
  

تدوين استاندارد ملي، برنامه اجرايي و برآورد هزينه
ارتقاي اورژانس‌هاي روانپزشكي
و اجراي آن در يک اورژانس روانپزشکي کشور

مقدمه و بيان مسأله:
بررسي نظام اعتباربخشي در مراکز درماني ايران نشان مي‌دهد که حدود 80 درصد خدمات بستري توسط بخش دولتي ارائه مي‌شود و توليت و پاسخگوي نهائي کليه خدمات بستري و درماني بر عهده‌ي دولت مي‌باشد؛ درجه‌بندي و رتبه‌ي بيمارستان‌ها، به هزينه هتلينگ آن‌ها متصل گرديده است و کليه بيمارستان‌هاي کشور، در يک روند اجباري مي‌بايست در برنامه‌ي ارزشيابي کشور شرکت کنند.
به موجب ماده 8 قانون تشکيل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي، معاونت درمان و داروي وقت و بر اساس ساختار جديد وزارت بهداشت؛ معاونت سلامت با استفاده از دستورالعمل استاندارد و آئين‌نامه اجرائي آن ارزشيابي بيمارستان‌هاي عمومي کشور اعم از دولتي، خصوصي، خيريه، وابسته به نهادها را به عهده دارد. اين کار زير نظر اداره ارزشيابي مراکز درماني دفتر نظارت و اعتباربخشي امور درمان صورت مي‌گيرد و سازمان‌هاي بيمه گر (خريداران خدمات) به عنوان ناظر در روند ارزشيابي حضور دارند.
اورژانس بيمارستان‌هاي روانپزشکي علي‌رغم وجود تفاوت در ماهيت، کميت و کيفيت خدمات، با استفاده از شاخص‌هائي که براي بيمارستان‌هاي تک تخصصي يا عمومي تدوين شده مورد ارزشيابي قرار مي‌گيرند. اين مراکز با مشکلات متعددي روبرو هستند که کيفيت ارائه خدمات را تحت تاثير قرار مي‌دهد. مشکلات موجود در بيمارستان‌هاي روانپزشکي از ديدگاه مسوولين آن‌ها، تخت روز پائين، توان کم بيمار براي پرداخت هزينه بيمارستان، حمايت‌هاي محدود بيمه و ارجاع بيماران از سيستم قضائي که گاهاً هزينه‌هاي آنان را کسي به عهده نمي‌گيرد و مساله‌ي خودگردان بودن بيمارستان‌ها مي‌باشد که روند ارتقاي کيفيت بيمارستان را با مشکل مواجه ساخته است. از ديدگاه بيماران ليست نوبت براي بستري، استفاده از روش‌هاي قديمي براي کنترل بيماران اورژانسي، دريافت خدمات داروئي صرف بدون استفاده از ساير روش‌هاي درمان مانند روان‌درماني، مراقبت‌هاي پرستاري ناکافي و فقدان آموزش رواني به بيماران و خانواده‌ها، Follow up ضعيف که منجر به عود‌هاي مکرر و بستري‌هاي مکرر مي‌شود، بيشتر مورد توجه قرار مي‌گيرد و از ديدگاه ملي، کمبود تخت، کثرت نسبت بيمارستان‌هاي تک تخصصي به بخش‌هاي روانپزشکي در بيمارستان‌هاي عمومي، ضرورت برنامه‌هاي مبتني بر جامعه، هزينه بالاي خدمات بستري به نسبت رضايت مشتريان و بار بالاي بيماري‌هاي رواني و دريافت حداقل خدمات ضروري مورد تاکيد قرار مي‌گيرد.
خوشبختانه عزم ملي براي بهبود وضعيت موجود در اين زمينه وجود دارد و در برنامه چهارم (سوم) توسعه ساماندهي و توان بخشي بيماران رواني و سالمندان (بند 5- الف ماده 192)، ارتقاي سطح كيفي و كمي خدمات توان بخشي و دسترسي آحاد مردم به اين خدمات با هدف تساوي فرصت‌ها و مشاركت معلولين در جامعه (بند ج ماده 193) مورد توجه قرار گرفته است و معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي تدوين، نظارت و ارزشيابي استانداردها و شاخص‌هاي بهبود کيفيت خدمات و اصلاح رتبه‌بندي بيمارستان‌ها بر اساس الگوي عملکرد باليني را به عنوان يک اقدام اساسي مورد توجه قرار داده است. بدين ترتيب با انجام اين طرح بر آن هستيم تا با استفاده از منابع موجود داخلي و بين المللي در مورد شاخص‌هاي استاندارد و روش‌ها و ابزار‌هاي ارزشيابي و اسناد موجود در اداره سلامت روان و با در نظر گرفتن فرصت‌ها و محدويت‌هاي کشور، برنامه‌اي براي ارتقاي اورژانس‌هاي روانپزشکي تدوين نمائيم.
از سوي ديگر، آن‌چه كه از اطلاعات به دست آمده استخراج گرديده، مؤيد آن است كه در بسياري از سرويس‌هاي تخصصي ارائه دهنده خدمات روانپزشكي كشور واحد تعريف شده و مشخصي براي ارائه خدمات اورژانس روانپزشكي وجود ندارد و متولي موارد اورژانسي روانپزشکي نامشخص است. تاسفبارتر آن که در بيمارستان‌هايي هم كه واحد تعريف شده‌اي تحت عنوان اورژانس روانپزشكي دارند، دو معضل عمده خدمت رساني به اين بيماران را به شدت نامطلوب ساخته است. نخست آن که واحدهاي موجود کفاف سيل بيماران را نمي‌دهند و از پاسخگويي به درخواست‌هاي بستري عاجز مي‌باشند و ديگر آن که تعاريف استاندارد و مشتركي حتي در اين مورد كه چه وضعيتي يك اورژانس روانپزشكي است يا فرآيند ارائه خدمات به چه صورتي بايستي انجام پذيرد، وجود ندارد که نتيجه آن ارائه خدمت سليقه‌اي بوده است. به طوركلي استانداردهاي ساختار، فرآيند و پيامد براي خدمات اورژانس روانپزشكي تعريف نشده است و آنچه در اين سرويس‌ها ارائه مي‌شود به صورت برداشت‌ها و تصميم‌هاي فردي و موردي از مدل‌هاي خارج از كشور، بدون انسجام و هماهنگي و فاقد پايشِ كارآمدي مي‌باشد. از سوي ديگر، فقدان دستورالعمل‌هاي موثر، کارآمد و از پيش تدوين شده نيز مسئله‌اي است که گاه حتي منجر به تشديد مشکل اورژانسي بيمار و هدر رفتن منابع و امکانات مي‌گردد.
طي بازديد مسئولان دفتر سلامت رواني- اجتماعي وزارت بهداشت- درمان و آموزش پزشكي از اورژانس روانپزشكي بيمارستان نور اصفهان در ارديبهشت 1385، با توجه به اين که ساماندهي وضعيت اورژانس‌هاي کشور از اولويت‌هاي وزارت متبوع مي‌باشد، ايده اوليه تدوين برنامه‌اي جامع در رابطه با سازماندهي اورژانس‌هاي روانپزشكي کشور شکل گرفت.

وضعيت موجود:
با وجود سابقه 50 ساله اورژانس روانپزشکي تنها از حدود 15 سال پيش در سرتاسر دنيا روند توجه به کيفيت و استانداردسازي اورژانس‌هاي روانپزشکي سير بسيار سريعي به خود گرفته است. در همين رابطه کشورهاي پيشرو در زمينه سلامت روان شروع به تدوين استانداردها و دستورالعمل‌هاي راهنما و ايجاد سامانه‌هايي براي پايه‌ريزي برنامه‌هاي اجرايي و عملي کردن اين برنامه‌ها نموده‌اند. مرور مشکلات عنوان شده شاهدي است بر اين که تفاوت چنداني بين جنس مشکلات در رابطه با مقوله اورژانس روانپزشکي در ساير کشورها با آنچه براي کشور ما مطرح مي‌باشد وجود نداشته و با عزم جدي مي‌توان در يک برنامه ميان مدت به شاخص‌هاي قابل قبولي دست يافت. از آنجايي که بهبود وضعيت اورژانس‌هاي کشور يکي از اولويت‌هاي اساسي و از اهداف راهبردي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي مي‌باشد و با در نظر گرفتن اين واقعيت که به هر صورت در برخي از بيمارستان‌هاي متعلق به دانشگاه‌هاي علوم پزشکي، بخش خصوصي، تحت پوشش سازمان‌ها و غيره از مدتي قبل واحد‌هايي تحت نام اورژانس روانپزشکي راه‌اندازي شده است، بايستي طرحي جامع براي کشور پيشنهاد شود تا بر اساس آن استاندارد‌ها و چک ليست‌هاي مربوطه همراه با دستورالعمل‌هاي لازم براي سر و سامان دادن به موارد موجود و الگوبرداري براي راه اندازي موارد جديد تهيه گردد. هر چند بسياري از بيمارستان‌ها به اين فرخوان پاسخ نداده‌اند، از تمام انواع بيمارستان‌ها يعني دولتي - درماني، دولتي - آموزشي، تحت پوشش سازمان‌ها و نهادها، نظامي، خيريه و خصوصي پاسخ‌هايي در مورد اورژانس موجود در آن‌ها دريافت شده است. بنابراين مي‌توان چنين فرض کرد که در تمامي انواع بيمارستان‌هاي روانپزشکي لزوم ايجاد چنين سرويسي احساس شده و کمابيش اقدام به راه‌اندازي آن شده است.
نکته دوم توزيع واحد‌هاي راه‌اندازي شده نه تنها در کلانشهر‌ها بلکه در سرتاسر کشور و شهرهاي کوچکتر مي‌باشد. اين امر به صورت غيرمستقيم بر لزوم سرعت در دسترسي به چنين سرويسي در مواقع بروز اورژانس‌هاي رفتاري دلالت دارد. به عبارت ديگر اين بيمارستان‌ها به دليل وجه اضطراري موارد اورژانسي ترجيح داده‌اند که به جاي ارجاع بيمار اورژانسي در بيمارستان خودشان يک واحد خدمات اورژانس روانپزشکي راه‌اندازي کنند.
اشتباهاتي که در پاسخ‌دهي به فرم‌هاي ارسالي رخ داده است به نوعي دلالت بر تفاوت نظر آنان در مورد تعريف اورژانس روانپزشکي، مصاديق و موارد آن دارد. بدون شک تمامي صاحب‌نظران و دست اندرکاراني که اقدام به راه اندازي اورژانس کرده‌اند در مورد آن مطالعاتي داشته‌اند و بر اساس همين مطالعات و تجربيات خود دست به اقدام زده‌اند. اما استفاده از منابع مختلف و تجربيات متفاوت افراد در اين موارد منجر به تفاوت در خدمات ارائه شده و در بدترين حالت ارائه خدمات بر اساس سلايق شخصي گرديده است که در نتيجه هيچ يك از بيمارستان‌ها ساختار واحدي ندارند.
اين اطلاعات بيانگر آن است که ميانگين زمان حضور بيماران در بخش‌هاي بستري88/14 (تقريباً 15 روز) با بيشينه 5/56 و کمينه 2 روز بوده است.
متوسط ضريب اشغال تخت برابر با 84/68 درصد با بيشينه5/96 درصد و کمينه 6/6 درصد بوده است. نمايه Mode ضريب اشغال تخت با 18 بيمارستان بين 81 درصد تا 90 درصد بوده است.
متوسط زمان بستري بيمار در اورژانس روانپزشکي 38/5 روز با بيشينه 24 و کمينه 2/0 روز بوده است. در 6 اورژانس از 11 اورژانس روانپزشکي اين زمان بين 2 تا 3 روز بوده است.
بيمارستان‌هاي خصوصي در کل شاخص‌هاي درماني مناسب‌تري را نشان مي‌دهند که نشانه بهره‌وري بالاتر است.
به ازاي 2949 تخت بستري در اين بيمارستان‌ها 222 تخت اورژانس وجود دارد.

هدف کلي:
- بهبود وضعيت اورژانس‌هاي کشور

اهداف اختصاصي:
- مرور مدل‌هاي استاندارد براي ارائه خدمات اورژانسي روانپزشکي
- تعيين ساختارهاي استاندارد براي ارائه خدمات اورژانسي روانپزشکي
- تعيين استانداردهاي منابع انساني، ساختمان، تجهيزات و ... براي ارائه خدمات اورژانسي روانپزشکي
- تعيين استانداردهاي فرآيندهاي ارائه خدمات اورژانسي روانپزشکي
- تدوين برنامه اجرايي ارتقاي اورژانس‌هاي روانپزشكي و اجراي آن در يک اورژانس روانپزشکي کشور
- برآورد هزينه ارتقاي اورژانس‌هاي روانپزشكي و اجراي آن در يک اورژانس روانپزشکي کشور

شرح برنامه:
طي بازديد مسئولان محترم اداره سلامت رواني - اجتماعي وزارت بهداشت- درمان و آموزش پزشكي از اورژانس روانپزشكي بيمارستان نور اصفهان در ارديبهشت 1385، با توجه به اين که ساماندهي وضعيت اورژانس‌هاي کشور از اولويت‌هاي وزارت متبوع مي‌باشد، ايده اوليه تدوين برنامه‌اي جامع در رابطه با سازماندهي اورژانس‌هاي روانپزشكي کشور شکل گرفت. پس از تماس دفتر سلامت رواني - اجتماعي با دكتر مجيد بركتين، روانپزشك عضو هيأت علمي گروه روانپزشکي دانشگاه علوم پزشکي اصفهان و صاحب نظر در زمينة خدمات اورژانس روانپزشکي، اولين جلسه در خصوص كليات موضوع به درخواست مدير کل دفتر سلامت روان معاونت سلامت در اواخر بهار 1385 در تهران برگزار گرديد. با مشخص شدن چارچوب كلي پروژه، مجري اقدام به تشكيل تيم كاري نموده و طرح پيشنهادي اوليه آماده شد. در جلسه دوم با حضور مسئولين ستادي، طرح اوليه پروژه ارائه و در مورد آن تبادل نظر صورت پذيرفت. سپس پيش‌نويس پروژه طي چندين مرحله مورد بازبيني و اصلاح قرار گرفت و نهايتاً صورت نهايي پروژه در تاريخ 1/7/85 به شکل يک تکليف درخواست شده Task Force با عنوان " تدوين استاندارد ملي، برنامه اجرايي و برآورد هزينه ارتقاي اورژانس‌هاي روانپزشکي کشور" مورد موافقت اصولي و امضاي مسئولين امر و مجري قرار گرفت.
براي انتخاب يک مدل مناسب پنج مرحله زير طي شد:
الف- هدف‌گذاري صورت پذيرفت.
ب- نيازسنجي از افراد ذي‌نفع و بررسي وضع موجود حوزه اورژانس روانپزشکي در کشور انجام پذيرفت.
ج- مستندات علمي و مبتني بر شواهد Evidence - Based به منظور ارائه يک الگوبرداري به شيوه Benchmarking براي مدل پيشنهادي فراهم گرديد.
د- بر اساس تحليل راهبرد، حتي‌الامکان سعي بر آن شد که مدل پيشنهادي با در نظر گرفتن وضع موجود، عملي و قابل اجرا باشد.
هـ - مدل پيشنهادي به تصويب جمعي از افراد نخبه رسيد
در نهايت مدل پيشنهادي به راي و نظر افراد خبره و صاحب صلاحيت رسيده و مورد تاييد نهايي آنان قرار گرفت. به همين منظور دو نشست تخصصي برگزار گرديد. در کارگاه مقدماتي دو روزه‌اي که در تاريخ 17/12/85 در تالار هشت گوش دانشکده پزشکي دانشگاه علوم پزشکي اصفهان برگزار گرديد؛ ماموريت، هدف اصلي و روش انتخاب مدل به تصويب رسيد. در همين کارگاه استاندارد‌هاي پيشنهادي براي اورژانس روانپزشکي مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفت و نقطه نظرات افراد جمع‌آوري شد. کارگاه دوم به منظور نهايي‌سازي پيش‌نويس تهيه شده در تاريخ 20/6/87 با حضور جمعي از اعضاي هيأت علمي، نمايندگان حوزه نظارت بر درمان و اعتبار بخشي، امور بيمارستان‌ها و ... انجام شد که طرح مطرح شد و نقطه نظرات اصلاحي اعمال گرديد.
مراحل اجرايي طرح از تاريخ 15/7/1385 آغاز و در 20/6/1386 کاملاً به انجام رسيد.

فعاليت‌هاي انجام شده:
1. بازديد از مرکز اورژانس بيمارستان نور اصفهان براي نظارت بر اجراي طرح
2. تهيه فرم جمع‌آوري اطلاعات از وضعيت موجود بيمارستان‌هاي رواني و ارسال براي دانشگاه‌ها
3. بررسي فرم‌هاي اطلاعات بخش و اورژانس روانپزشكي فرستاده شده از بيمارستان‌هاي رواني كشور
4. تدوين تاريخچه سير و روند ارتقاي اورژانس روانپزشكي در جهان، انواع اورژانس‌ با انواع خدمات
5. استخراج نكات اساسي استانداردهاي PES بر اساس منابع و مصاحبه با صاحبان فرآيند در يك اورژانس روانپزشكي
6. بررسي وضع موجود، نيازسنجي، اولويت‌بندي و تخمين قابليت اجراي استانداردهاي پيشنهادي مقدماتي با حضور در بخش‌هاي اورژانس‌ موجود
7. تدوين و تنظيم پيش‌نويس مقدماتي استانداردهاي اورژانس روانپزشکي با رعايت اولويت‌بندي اجرائي و زماني و برآورد هزينه براي سطوح مختلف
8. نهائي کردن پيش‌نويس مقدماتي استانداردهاي اورژانس روانپزشكي با رعايت اولويت‌بندي اجرايي و زماني و برآورد هزينه براي سطوح مختلف
9. برگزاري پانل تخصصي جهت بررسي مدل پيشنهادي ارتقاي اورژانس
10. حمايت يابي از حوزه درمان براي تخصيص اعتبار لازم جهت اعمال استانداردهاي اورژانس روانپزشکي بيمارستان نور اصفهان و تخصيص 600 ميليون ريال
11. رايزني با حوزه درمان و برگزاري جلساتي با حضور رياست محترم اداره بيمارستان‌ها و ارزشيابي به منظور تعميم استانداردها به ساير مراکز و بيمارستان‌ها
ميزان پيشرفت برنامه تاکنون 90 درصد بوده است.

دستاوردهاي برنامه تاکنون:
- تهيه و تدوين استاندارد ملي، برنامه اورژانس‌هاي روانپزشكي
- تهيه و تدوين برنامه اجرايي ارتقاي اورژانس‌هاي روانپزشکي کشور
- برآورد هزينه ارتقاي استاندارد‌هاي يک اورژانس روانپزشکي و اجراي پايلوت در مرکز نور اصفهان
- ارائه استانداردهاي ملي، برنامه اجرايي ارتقا و برآورد هزينه ارتقاي اورژانس‌هاي روانپزشکي کشور به حوزه درمان و بيمارستان‌ها
- راه اندازي يک اورژانس روانپزشکي استاندارد (مطابق پروتکل) در بيمارستان نور اصفهان

مشکلات موجود:
1- به موقع ابلاغ نشدن استانداردها از طرف اداره امور بيمارستان‌ها و درمان
2- عدم هماهنگي به موقع جهت انجام فلوشيب برنامه از سوي دفتر WHO
3- عدم هماهنگي در حوزه درمان به منظور تامين اعتبارات گسترش برنامه

فعاليت‌هاي بعدي:
1. افتتاح اورژانس روانپزشکي استاندارد در بيمارستان نور اصفهان با حضور معاونت محترم سلامت
2. ادامه رايزني‌ها با حوزه درمان و اداره بيمارستان‌ها به منظور اجرايي شدن در سطح کشور
3. ابلاغ استانداردهاي اورژانس روانپزشكي با رعايت اولويت بندي اجرايي و زماني با مشارکت و نظارت حوزه درمان
4. گذراندن دوره فلوشيپ توسط مجري طرح و کارشناس اداره سلامت روان در خصوص فرايندهاي اجرايي استانداردها در اورژانس روانپزشکي
5. تعميم اجراي استانداردهاي تدوين شده در سه بيمارستان روانپزشکي

دستاوردها در پايان سال1387:
- پذيرش برنامه تدوين شده ارتقاي اورژانس‌ها و برآورد هزينه براي اجراي کشوري توسط حوزه درمان
- ارتقاي کيفي سه اورژانس روانپزشکي با همکاري و مشارکت حوزه درمان

ادامه دارد...