ابوالفضل نجاتی، شنبه دوم آبان در نشست با اصحاب رسانه به مناسبت هفته بیمه سلامت، با تأکید بر اهمیت پیشگیری از بیماری‌ها اظهار کرد: یکی از چالش‌های نظام سلامت، تمرکز بر درمان پس از بروز بیماری است؛ درحالی‌که با اصلاح سبک زندگی، آموزش و مداخلات به‌موقع می‌توان از ابتلا به بسیاری از بیماری‌ها جلوگیری کرد یا روند پیشرفت آن‌ها را به تأخیر انداخت. پیشگیری از بیماری‌هایی مانند دیابت و بیماری‌های قلبی و کلیوی، علاوه بر کاهش هزینه‌های درمان، می‌تواند از بروز ناتوانی و کاهش کیفیت زندگی افراد جلوگیری کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به روند سالمندی جمعیت کشور بیان کرد: با افزایش جمعیت سالمند در سال‌های آینده، نیاز به خدمات مراقبتی و درمانی نیز افزایش می‌یابد. اگر دوران سالمندی با بیماری‌های مزمن همراه باشد، هزینه‌های سنگینی به خانواده‌ها و دولت تحمیل خواهد شد؛ بنابراین، تقویت رویکرد پیشگیرانه ضرورتی جدی است.
نجاتی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت در سال‌های اخیر با ایجاد ساختارهای مرتبط با پیشگیری، تلاش کرده است در کنار ایفای تعهدات درمانی، به سمت سلامت‌محوری حرکت کند. در این مسیر، همکاری با دانشگاه علوم پزشکی، معاونت‌های درمان و بهداشت و سایر مجموعه‌های مرتبط ضروری است.
وی با اشاره به جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت در استان مرکزی گفت: در حال حاضر ۶۲۷ هزار نفر در استان تحت پوشش این بیمه قرار دارند که حدود ۳۱۰ هزار نفر از آنان را جمعیت روستایی تشکیل می‌دهند.
روستاییان و عشایر تحت پوشش، از بیمه رایگان برخوردارند و با وجود پیش‌بینی‌هایی درباره مشارکت دهک‌های درآمدی در قانون برنامه هفتم، در شرایط فعلی پوشش رایگان این گروه‌ها ادامه دارد.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی افزود: در بخش بیمه همگانی سلامت نیز حدود ۲۳۰ هزار نفر تحت پوشش هستند که بیش از ۷۰ درصد آنان از دهک‌های درآمدی برخوردار از پوشش رایگان محسوب می‌شوند. افراد دهک‌های بالاتر بر اساس ضوابط تعیین‌شده، بخشی از حق بیمه را پرداخت می‌کنند.
وی با بیان اینکه خدمات بیمه پایه سلامت بر اساس ضوابط قانونی به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود، اظهار کرد: در بخش سرپایی، ۷۰ درصد تعرفه دولتی خدمات تحت پوشش بیمه قرار دارد و در بخش بستری نیز ۹۰ درصد هزینه‌های بستری در مراکز دولتی از تعهدات بیمه سلامت است. خدمات پایه ارائه‌شده به بیمه‌شدگان این سازمان از نظر چارچوب قانونی تفاوتی با سایر صندوق‌های بیمه پایه ندارد.
نجاتی درباره اجرای طرح پزشک خانواده روستایی نیز گفت: در این طرح، بیمه‌شدگان روستایی ابتدا به مراکز بهداشتی و درمانی محل سکونت خود مراجعه می‌کنند و خدمات سطح اول را دریافت می‌کنند. در صورت نیاز به خدمات تخصصی، بیمار با ارجاع پزشک به مراکز مربوط معرفی می‌شود.
وی افزود: اجرای این الگو موجب می‌شود بیماران برای دریافت خدمات اولیه، مسیرهای طولانی را تا شهرها طی نکنند و خدماتی مانند ویزیت عمومی و آزمایش‌های ساده را در مراکز بهداشتی محل زندگی خود دریافت کنند. در سال گذشته نیز در چارچوب این برنامه، ۲۱۴ میلیارد تومان به دانشگاه‌های علوم پزشکی اراک و ساوه پرداخت شده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به آغاز اجرای آزمایشی طرح پزشک خانواده در برخی مناطق استان بیان کرد: محلات، خمین و زرندیه از جمله شهرستان‌هایی هستند که اجرای این طرح در آن‌ها آغاز شده است. در این الگو، پزشک خانواده ضمن ارائه خدمات اولیه، افراد در معرض خطر بیماری‌هایی مانند دیابت و فشار خون را شناسایی و برای پیشگیری از پیشرفت بیماری راهنمایی می‌کند.
وی ادامه داد: یکی از اهداف این برنامه، جلوگیری از مراجعه غیرضروری بیماران به متخصصان و فوق‌تخصص‌هاست؛ زیرا بسیاری از بیماری‌های ساده با مراجعه به پزشک عمومی قابل مدیریت است. با استقرار نظام ارجاع، افرادی که به خدمات تخصصی نیاز دارند نیز به مراکز مربوط هدایت می‌شوند.
نجاتی با اشاره به برنامه‌های بیمه سلامت برای کنترل هزینه‌های غیرضروری گفت: بخشی از برنامه عملیاتی امسال اداره کل به پیشگیری از خدمات غیرضروری اختصاص دارد. در این زمینه، مذاکراتی با دانشگاه علوم پزشکی انجام شده و پیشنهاد اجرای آزمایشی برخی اقدامات در بیمارستان‌ها مطرح شده است تا ضمن حفظ کیفیت درمان، از انجام خدمات غیرضروری و افزایش هزینه‌ها جلوگیری شود.
وی درباره وضعیت مطالبات مراکز درمانی و داروخانه‌ها اظهار کرد: بخشی از مطالبات مؤسسات طرف قرارداد مربوط به سال ۱۴۰۳ و سال‌های پیش از آن همچنان باقی مانده است. برای تسویه این بدهی‌ها، اعتباری در حدود ۸۳ تا ۸۵ هزار میلیارد تومان از محل انتشار اوراق پیش‌بینی شده بود، اما به دلایل مختلف، این منابع تاکنون به‌طور کامل در اختیار سازمان قرار نگرفته است.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی افزود: با وجود این شرایط، در سال جاری حدود ۲۴ هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان از اعتبارات مربوط به پرداخت مطالبات مؤسسات هزینه شده است. پیگیری تأمین منابع و تسویه بدهی‌های باقی‌مانده نیز از سوی سازمان بیمه سلامت و دستگاه‌های مرتبط ادامه دارد.
وی با اشاره به تأثیر تأخیر در پرداخت مطالبات بر فعالیت برخی مراکز درمانی و داروخانه‌ها گفت: تأخیر در پرداخت مطالبات نباید بهانه‌ای برای خودداری از ارائه خدمات به بیمه‌شدگان باشد. چنانچه گزارشی مبنی بر ارائه نشدن داروی تجویزشده یا تخلف مؤسسات طرف قرارداد دریافت شود، موضوع در اداره کل بررسی و در صورت احراز تخلف، مطابق مقررات با آن برخورد خواهد شد.
نجاتی ادامه داد: جریمه‌های پیش‌بینی‌شده برای تخلفات مؤسسات می‌تواند از یک‌ونیم تا دو برابر مبلغ مربوط باشد و در موارد لازم، موضوع به دستگاه‌های نظارتی مرتبط نیز ارجاع می‌شود. نظارت بر مراکز درمانی و داروخانه‌ها از مسیرهای مختلف انجام می‌شود و شکایت‌های بیمه‌شدگان تا رسیدن به نتیجه نهایی پیگیری خواهد شد.
وی از بیمه‌شدگان خواست در صورت مشاهده مشکل در دریافت خدمات، از طریق سامانه ۱۶۶۶ موضوع را گزارش کنند و افزود: این سامانه به‌صورت شبانه‌روزی پاسخگوی بیمه‌شدگان است. شکایت‌ها پس از ثبت، دسته‌بندی و به واحدهای مرتبط ارجاع می‌شوند و پاسخ نهایی از طریق فرایند پیش‌بینی‌شده به فرد اعلام می‌شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با اشاره به نتایج نظرسنجی‌های انجام‌شده گفت: بر اساس گزارش سال ۱۴۰۴، میزان رضایتمندی بیمه‌شدگان در سطح کشور نزدیک به ۸۰ درصد و رضایتمندی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت حدود ۷۴ درصد بوده است.
نجاتی در بخش دیگری از سخنان خود به حمایت از زوج‌های نابارور اشاره کرد و گفت: تاکنون بیش از دو هزار زوج نابارور در استان مرکزی نشان‌دار شده‌اند که حدود ۸۰ درصد آنان را زنان و ۲۰ درصد را مردان تشکیل می‌دهند. بیمه سلامت در سال گذشته بیش از شش میلیارد تومان برای خدمات مرتبط با درمان ناباروری هزینه کرده است؛ این رقم در سال ۱۴۰۳ حدود دو میلیارد و ۷۰۰ میلیون تومان بود.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی ادامه داد: با مراکز درمان ناباروری از جمله مرکز رویان، جهاد دانشگاهی، مرکز سینا و بیمارستان امیرالمؤمنین (ع) قرارداد منعقد شده است. در مراکز خصوصی، ۶۰ درصد تعرفه خدمات مشمول و در مراکز عمومی غیردولتی، بر اساس ضوابط مربوط، تا ۹۰ درصد هزینه‌های بستری تحت پوشش قرار می‌گیرد.
وی همچنین درباره حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر گفت: صندوق مربوط به این بیماران از سال ۱۴۰۱ فعالیت خود را آغاز کرده و بیماران مشمول می‌توانند از حمایت‌های پیش‌بینی‌شده استفاده کنند. سال گذشته حدود ۱۰۵ میلیارد تومان برای حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر از طریق سامانه‌های مربوط پرداخت شده است که ۵۱ میلیارد تومان آن مربوط به بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی و ۵۴ میلیارد تومان مربوط به بیمه‌شدگان تحت پوشش بیمه سلامت بوده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی تأکید کرد: توسعه پیشگیری، تقویت نظام ارجاع و پزشک خانواده و مدیریت هزینه‌های غیرضروری از محورهایی است که می‌تواند ضمن پایداری منابع بیمه‌ای، دسترسی مردم به خدمات درمانی را بهبود بخشد.
انتهای پیام
