سعید کرمی زنجانی سه‌شنبه ۵ آبان در بازدید از ایسنا منطقه زنجان، با تشریح ظرفیت‌ها، خدمات و برنامه‌های این سازمان، اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت ایران با هدف گسترش پوشش همگانی بیمه درمانی فعالیت می‌کند و در حال حاضر بیش از ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش دارد.
مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با بیان اینکه بخش عمده جمعیت تحت پوشش این سازمان را اقشار نیازمند خدمات حمایتی تشکیل می‌دهند، تصریح کرد: حدود ۷۷ درصد جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت در کشور بدون پرداخت حق سرانه بیمه می‌شوند. این گروه شامل بیمه‌شدگان روستایی، افراد قرارگرفته در دهک‌های درآمدی اول تا پنجم، بیماران خاص و صعب‌العلاج و مددجویان کمیته امداد امام خمینی(ره) و سازمان بهزیستی است.
کرمی زنجانی ادامه داد: در استان زنجان نیز بیش از ۵۰۰ هزار نفر به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند. همچنین برای افراد واقع در دهک‌های درآمدی ششم تا نهم، متناسب با شرایط تعیین شده، تخفیف‌هایی بین ۳۰ تا ۶۰ درصد در حق سرانه بیمه در نظر گرفته شده است و افراد دهک دهم حق سرانه را به‌طور کامل پرداخت می‌کنند.
وی با اشاره به تسهیلات پیش‌بینی شده برای افراد فاقد پوشش بیمه‌ای، گفت: امکان پرداخت دو قسطی حق سرانه فراهم شده است. همچنین افرادی که هنوز دهک درآمدی آن‌ها مشخص نشده، می‌توانند به مدت یک ماه به‌صورت رایگان از خدمات بیمه سلامت استفاده کنند تا وضعیت درآمدی آن‌ها تعیین شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به گستره خدمات این سازمان در استان، اظهار کرد: در حال حاضر ۶۵۲ هزار نفر در زنجان تحت پوشش بیمه سلامت هستند و خدمات مورد نیاز آنان از طریق مؤسسات طرف قرارداد و مراکز جامع سلامت ارائه می‌شود.
وی افزود: در کنار مؤسسات طرف قرارداد، با ۸۴ مرکز جامع سلامت روستایی نیز در قالب برنامه پزشک خانواده همکاری داریم و هزینه‌های مربوط به ارائه خدمات در این مراکز پرداخت می‌شود.
کرمی زنجانی با اشاره به آمار مراجعات بیمه‌شدگان، گفت: بر اساس آمار ثبت شده، روزانه حدود ۱۰ هزار مراجعه سرپایی در سه سطح خدمات سلامت در استان انجام می‌شود. همچنین روزانه حدود ۳۰۰ پرونده مرتبط با بستری، بستری موقت و خدمات فوریت‌های پزشکی گزارش می‌شود.
وی با اشاره به توسعه زیرساخت‌های الکترونیکی بیمه سلامت، اظهار کرد: استان زنجان از استان‌های پیشرو در اجرای سامانه نسخه الکترونیک بوده است و این سامانه با توجه به نیازهای مراکز طرف قرارداد ارتقا یافته است.
مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان ادامه داد: از حدود دو ماه گذشته، سامانه نوین نسخه الکترونیک با عنوان NX راه‌اندازی شده و تبادل کاغذی میان سازمان و مراکز طرف قرارداد به حداقل رسیده است.
وی افزود: امکان ثبت گزارش خدمات تشخیصی و جانبی، از جمله اکوکاردیوگرافی و الکترومیوگرافی، نیز به سامانه اضافه شده است؛ خدماتی که پیش از این، گزارش آن‌ها به‌صورت چاپی و دستی ارائه می‌شد. با اضافه شدن این قابلیت، فرایند نسخه الکترونیک به سمت حذف کامل اسناد کاغذی پیش رفته است.
کرمی زنجانی در ادامه با اشاره به تعهدات بیمه سلامت در حوزه درمان ناباروری، گفت: با توجه به اهمیت جوانی جمعیت و تأکیدات قانونی در این زمینه، سازمان بیمه سلامت از اواخر سال ۱۴۰۰ خدمات درمان ناباروری را تحت پوشش قرار داده و در سال‌های اخیر نیز تعهدات خود را در این حوزه توسعه داده است.
وی بیان کرد: در صورت مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز دولتی یا مراکز عمومی غیردولتی طرف قرارداد، ۹۰ درصد هزینه‌های مشمول تعهدات درمان ناباروری از سوی سازمان پرداخت می‌شود. این میزان در مراکز خصوصی طرف قرارداد ۶۰ درصد است و در صورت مراجعه به مراکز خصوصی غیرطرف قرارداد نیز امکان بررسی و پرداخت هزینه‌های مشمول تعهدات، با ارائه مدارک و مستندات، وجود دارد.
وی افزایش تعهدات دارویی، پذیرش بخشی از هزینه‌های مرتبط با رحم جایگزین در شرایط خاص و استمرار پوشش خدمات بستری، بستری موقت و فوریت‌های پزشکی در بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی را از دیگر اقدامات این سازمان برشمرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به فعالیت صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، اظهار کرد: این صندوق از نیمه دوم سال ۱۴۰۱ با محوریت سازمان بیمه سلامت تشکیل شد و خدمات آن با هدف حمایت از بیماران نیازمند گسترش یافته است.
وی افزود: با همکاری دانشگاه علوم پزشکی، خیریه‌ها و مؤسسات مردم‌نهاد، بیش از ۳۰ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان شناسایی شده‌اند و این افراد می‌توانند از بسته‌های خدمتی پیش‌بینی شده استفاده کنند.
کرمی زنجانی در ادامه با بیان اینکه بیش از ۱۳۰ گروه بیماری در تعهد بیمه‌های پایه قرار دارند، گفت: برای برخی گروه‌های بیماری که بسته خدمتی مشخصی ندارند، با ارائه مدارک و مستندات، تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان کمک بلاعوض پیش‌بینی شده است. بیماران نشان‌دار شده در گروه‌های مشمول نیز می‌توانند خدمات مورد نیاز خود را مطابق ضوابط و تعهدات مربوط دریافت کنند.
وی با اشاره به هزینه‌کرد صندوق در استان، ادامه داد: در سال ۱۴۰۴، منابع قابل توجهی برای پرداخت هزینه‌های درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج در استان اختصاص یافته است.
مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به رویکردهای جدید این سازمان در حوزه پیشگیری، گفت: بر اساس تکالیف تعیین شده در قانون برنامه هفتم توسعه، سازمان بیمه سلامت برای تقویت اقدامات پیشگیرانه، معاونت پیشگیری را ایجاد کرده است.
وی افزود: یکی از محورهای فعالیت این معاونت، پیشگیری سطح چهارم با تمرکز بر مدیریت تجویزهای غیرضروری است. در این رویکرد، به‌جای تمرکز مستقیم بر بیمار، عملکرد مراکز ارائه‌دهنده خدمات و پزشکان در زمینه تجویز دارو و درخواست آزمایش بررسی می‌شود.
کرمی زنجانی ادامه داد: از سال گذشته، تعامل با پزشکان و مراکز طرف قرارداد در این زمینه افزایش یافته و کارنامه‌های عملکردی در حوزه تجویز دارو و خدمات آزمایشگاهی برای پزشکان ارسال می‌شود. در این کارنامه‌ها، عملکرد هر پزشک با میانگین‌های استانی و کشوری مقایسه می‌شود تا زمینه اصلاح الگوی تجویز و کاهش خدمات غیرضروری فراهم شود.
وی بیماری‌های غیرواگیر، از جمله دیابت و فشار خون، را از دیگر محورهای مهم پیشگیری دانست و گفت: سازمان بیمه سلامت پیشنهادهایی برای تشویق افراد به رعایت سبک زندگی سالم و همچنین ترغیب پزشکان به رعایت الگوی منطقی تجویز خدمات به شورای عالی بیمه ارائه کرده است که امید می‌رود در سال ۱۴۰۶ اجرایی شود.
وی با اشاره به راه‌های ارتباطی سازمان بیمه سلامت با مردم، اظهار کرد: حضور کارشناسان ناظر در بیمارستان‌ها، میز خدمت در اداره کل و سامانه تلفنی ۱۶۶۶ از مهم‌ترین مسیرهای پاسخگویی به بیمه‌شدگان است.
مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان افزود: سامانه ۱۶۶۶ به‌صورت شبانه‌روزی پاسخگوی تماس‌های مردم است و علاوه بر ارائه اطلاعات، خدمات مشاوره و راهنمایی را نیز انجام می‌دهد. در مواردی که نیاز به پیگیری استانی وجود داشته باشد، موضوع به کارشناسان استان ارجاع می‌شود و پس از بررسی، برای رفع ابهام یا مشکل با بیمه‌شده تماس گرفته می‌شود.
کرمی زنجانی همچنین با هشدار نسبت به سوءاستفاده از نام سازمان بیمه سلامت گفت: اخیراً تماس‌هایی با بیمه‌شدگان برقرار می‌شود و تماس‌گیرندگان با عناوینی مانند صدور کارت سلامت یا بیمه تکمیلی، درخواست وجه می‌کنند؛ در حالی که این تماس‌ها کلاهبرداری است.
وی تأکید کرد: سازمان بیمه سلامت از این طریق هیچ وجهی از بیمه‌شدگان دریافت نمی‌کند و پرداخت‌های مربوط به حق سرانه نیز صرفاً از مسیرهای رسمی و مشخص انجام می‌شود.
وی همچنین نسبت به سوءاستفاده از کد ملی بیمه‌شدگان هشدار داد و گفت: در برخی استان‌ها، افرادی با ارائه مدارک جعلی و استفاده از کد ملی دیگران، تلاش کرده‌اند از پوشش‌های بیمه‌ای، به‌ویژه خدمات صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، استفاده کنند. این موارد در برخی استان‌ها شناسایی و از مسیر قانونی پیگیری شده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان افزود: تاکنون موردی از این نوع در استان زنجان گزارش نشده است، اما ضروری است بیمه‌شدگان نسبت به حفظ اطلاعات هویتی خود و ارائه اطلاعات شخصی به افراد ناشناس حساسیت داشته باشند.
انتهای پیام
