به گزارش ایسنا، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشست خبری «هفته سلامت» که امروز (۲ آبان) برگزار شد، اظهار کرد: پرداختی‌های طرف‌های قرارداد سازمان بیمه سلامت حدود چهارونیم سال به‌موقع انجام می‌شد. سازمان بیمه سلامت، مدیریت هزینه‌ها و منابع را در دستور کار داشت اما از نیمه دوم سال ۱۴۰۳، تورم و افزایش هزینه‌ها به‌گونه‌ای پیش‌رفت که منابع موجود پاسخگوی هزینه‌ها نبوده و با کمبود منابع مواجه هستیم و پرداخت‌ها با تاخیر انجام می‌شود.
او درباره پرداخت مطالبات موسسات طرف قرارداد بیمه سلامت اظهار کرد: بیش از ۸ همت میان موسسات طرف قرارداد به صورت ماهانه توزیع می‌کنیم. سازوکار پرداخت‌ها به نحوی است که حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد اسناد ارسالی بلافاصله پس از پایان ماه پرداخت شود. بر همین اساس، مطالبات مربوط به مردادماه در شهریورماه پرداخت شده است و پرداخت‌ها متناسب با تامین منابع ادامه دارد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: به طور قطع، هزینه‌های سازمان بیش از هشت همت در ماه است و شاید بتوان گفت نزدیک به دو برابر این رقم باشد؛ اما منابعی که از محل حق بیمه‌ها و اعتبارات دولتی در اختیار داریم، به‌صورت ماهانه برای پرداخت به موسسات و جلوگیری از بروز مشکلات بیشتر برای آن‌ها اختصاص می‌یابد.
ناصحی درباره بدهی‌های سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: بدهی سازمان ۸۵ همت بوده و ۴۲ همت نیز مازاد بر آن، بر اساس منابعی که سال گذشته برای وزارت بهداشت در نظر گرفته شده بود، مدنظر قرار گرفته است. هر دو رقم ۸۵ و ۴۲ همت به‌عنوان منابعی برای پرداخت بدهی‌ها در نظر گرفته شده‌اند، اما پیگیری‌ها تاکنون به نتیجه نرسیده است.
او ادامه داد: با وجود دستور رئیس‌جمهوری و پیگیری‌های وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت از سازمان برنامه‌وبودجه، سازمان خصوصی‌سازی و هیات دولت، این منابع تاکنون محقق نشده است. مبلغ ۸۵ همت در جدول مربوط به سال ۱۴۰۵ پیش‌بینی شده و از ابتدای سال پیگیر تحقق آن بوده‌ایم، اما هنوز نتیجه‌ای حاصل نشده است. همچنین انتظار داریم ۴۲ همت مربوط به بدهی‌های سال گذشته وزارت بهداشت نیز تأمین شود. سال گذشته قرار بود منابعی از سوی وزارت بهداشت پرداخت شود. تصمیم بر این است ۴۲ همت به سازمان بیمه سلامت اختصاص یابد تا بدهی‌ها تسویه شود.
ناصحی در بخش دیگری از صحبت‌هایش درباره اقدامات سازمان بیمه سلامت در حوزه تحول دیجیتال نیز گفت: اقدامات ویژه متعددی طی چند سال گذشته در بیمه سلامت انجام شده و رویکرد سازمان حرکت به سمت هوشمندسازی سیستم و عبور از نظام سنتی است. این مسیر با اجرای نسخه الکترونیک آغاز شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره پرونده الکترونیک سلامت نیز توضیح داد: موانع حوزه سلامت برای هوشمندسازی برطرف شده و زیرساخت‌های لازم برای اجرای پرونده الکترونیک سلامت و برنامه پزشکی خانواده تا حد زیادی فراهم شده است. این ریل‌گذاری انجام شده و امیدواریم در مراحل بعدی نیز، به‌ویژه در زمینه پرونده الکترونیک سلامت، شاهد پیشرفت‌های بیشتری باشیم.
ناصحی درباره امضای الکترونیک پزشکان نیز توضیح داد: امضای الکترونیک یکی از وعده‌هایی بود که مجموعه‌های مسئول برای اجرای آن داده بودند و بخشی از این موضوع نیز به اتصال سامانه‌ها به بیمه‌ها مربوط می‌شد. سازمان بیمه سلامت اقدامات اولیه را انجام داده و امضای الکترونیک در محیط آزمایشی قرار دارد. بر اساس پیگیری از مجموعه فناوری اطلاعات سازمان بیمه سلامت، تصمیم بر این است امضای الکترونیک طی یک تا دو هفته آینده به نسخه الکترونیک اضافه شود.
او درباره ورود هوش مصنوعی به حوزه سلامت نیز اظهار کرد: هوش مصنوعی در زمینه‌های بیمه‌ای، نظارت بر تخلفات احتمالی در حوزه پزشکی، ارزیابی خدمات، نظارت‌ها و همچنین تشخیص و درمان وارد شده و در بسیاری از اقدامات سازمان مورد استفاده قرار می‌گیرد. همچنین اقداماتی در زمینه استفاده از هوش مصنوعی به‌ویژه در حوزه تشخیص آغاز کرده‌ایم و در چند استان مانند خراسان رضوی داشته‌ایم.
وی درباره برگزاری رویداد نوآورانه و فناورانه سازمان بیمه سلامت گفت: رویداد نوآورانه و فناورانه‌ای با همکاری معاونت علمی ریاست‌جمهوری و ستاد شناختی و فناوری در حال برگزاری است که روز سه‌شنبه رونمایی خواهد شد. هدف از برگزاری این رویداد، شبکه‌سازی و ایجاد ارتباط میان بیمه‌های پایه و زیست‌بوم نوآوری و فناوری است.
ناصحی با بیان اینکه ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور را از اقشار مختلف تحت پوشش قرار داده‌ایم، گفت: پوشش بیمه‌ای همچنان ادامه دارد.
او درباره پوشش بیمه رایگان روستاییان نیز گفت: درباره موضوع بیمه رایگان روستاییان در دهک‌های ششم تا دهم درآمدی باید گفت که قانون و مصوبه هیات وزیران صراحت‌هایی دارند؛ بر این اساس اجازه نداشتیم از اجرای تکالیف قانونی تخطی کنیم و مرتکب ترک فعل شویم.
ناصحی در این باره افزودک به همین دلیل، با استعلام‌هایی که از مراجع حقوقی انجام داده بودیم و پاسخ‌هایی که دریافت کرده‌ایم، وقفه‌ای چندروزه در بیمه رایگان روستاییان دهک‌های ششم تا دهم ایجاد شد، اما در نهایت با بررسی‌ها و استعلام حقوقی انجام‌شده، این محدودیت برداشته شد. بنابراین روستاییان همچنان از بیمه رایگان سلامت برخوردار هستند. می‌بایست به مردم اطمینان داد که در شرایط اقتصادی کنونی، دولت، وزارت بهداشت و مجموعه بیمه سلامت به فکر مردم هستند و در کنار آن‌ها قرار دارند.
ناصحی درباره وضعیت سایر صندوق‌های بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: در ارتباط با سایر صندوق‌های سازمان بیمه سلامت باید گفت برنامه‌ها طبق روال انجام می‌شود. به طور مثال، در صندوق ایرانیان نیز اقدامات طبق برنامه انجام می‌شود و در سایر صندوق‌های سازمان هم تغییری در پوشش ایجاد نشده است. بنابراین، پوشش جمعیتی بیمه سلامت برای مردم کشور همچنان ادامه دارد. همواره بر این موضوع تاکید کرده‌ایم که هر ایرانی باید از بیمه پایه سلامت برخوردار باشد، موضوعی که در قانون نیز پیش‌بینی شده است.
ناصحی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت ایران به حوزه پیشگیری ورود کرده، توضیح داد: سازمان بیمه سلامت، موضوع پیشگیری را با ایجاد معاونت پیشگیری و توجه به ماده قانونی که در برنامه هفتم توسعه آمده، دنبال می‌کند. بر اساس ماده ۷۳ برنامه هفتم توسعه، پنج درصد از منابع بیمه‌های پایه سلامت باید به امر پیشگیری اختصاص یابد. این موضوع ابلاغ شده و اقدامات مربوط به آن انجام شده است، موضوعی که طی هفته گذشته برای بار دیگر در شورای عالی بیمه مطرح شد و آمادگی برای اجرای آن وجود دارد.
او درباره برنامه‌های سازمان بیمه سلامت در حوزه پیشگیری گفت: برنامه‌های مفصلی در حوزه پیشگیری داریم که شامل برنامه‌هایی مانند سلامت همگانی و سلامت مادر و کودک می‌شود. همچنین ورزش‌های همگانی و بیماری‌هایی مانند فشار خون و دیابت را در کانون توجه قرار داده‌ایم؛ چرا که با ورزش و اقدامات پیشگیرانه می‌توان بیماری‌هایی مانند دیابت را کنترل کرد و میزان آسیب‌های ناشی از این بیماری‌ها را کاهش داد.
ناصحی با اشاره به جایگاه غربالگری در برنامه‌های پیشگیری سازمان بیمه سلامت ایران گفت: غربالگری بیماری‌هایی مانند سرطان‌ها در برنامه پیشگیری سازمان بیمه سلامت قرار دارد. برنامه‌های مربوط به این حوزه تدوین و ارائه شده و با موسسات و پژوهشکده‌هایی که برنامه‌های علمی در این زمینه دارند، همکاری می‌کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره تغییر پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی نیز توضیح داد: هنگامی که با محدودیت منابع مواجه هستیم، اعتبارات بیمه‌ای را باید به نحوی مدیریت کنیم که ارائه حمایت‌ها برای بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن، افراد بستری و بیمارانی که با هزینه‌های سنگین درمانی مواجه هستند، در اولویت باشد.
او ادامه داد: بر اساس شرایط کنونی، بازنگری‌ها در ارتباط با پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی که مصرف آن داروها جزو شرایط غیرضروری یا غیراورژانسی به حساب می‌آید، انجام داده‌ایم تا منابع را به سمت خدمات ضروری‌تر و درمان‌های پرهزینه هدایت کنیم. تغییراتی از این دست به معنای تضعیف حمایت بیمه‌ای نیست، بلکه استفاده موثرتر از منابع محدود و جلوگیری از مصرف‌های غیرضروری در کانون توجه قرار دارد. به عبارت دیگر، ضرورت دسترسی بیماران به دارو و خدمات موردنیاز در شرایط اورژانسی و بستری در کانون توجه قرار دارد. همچنین سازمان بیمه سلامت تلاش می‌کند حمایت از بیماران نیازمند خدمات درمانی ضروری، استمرار داشته باشد. به طور مثال، کورتون‌ها از پوشش بیمه‌ای خارج شده‌اند.
این پزشک ادامه داد: بازنگری‌هایی درباره پوشش بیمه‌ای برخی داروهای تزریقی که افزایش موارد غیرضروری یا خارج از چارچوب علمی داشته‌اند، انجام داده‌ایم. این تصمیم‌ها پس از بررسی‌های کارشناسی و اقتصادی اتخاذ شده، هدف از این تصمیمات، هدایت منابع به سمت خدمات ضروری‌تر و حمایت مؤثرتر از بیماران نیازمند درمان‌های پرهزینه است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: اطلاعات مربوط به تولید داخلی، واردات و میزان مصرف دارو در سامانه‌های مرتبط ثبت می‌شود و بررسی این اطلاعات می‌تواند به شناسایی الگوهای مصرف و برنامه‌ریزی بهتر برای تخصیص منابع کمک کند.
او با بیان اینکه جامعه در مسیر سالمندی قرار دارد، توضیح داد: با توجه به روند سالمندی جامعه، نظام سلامت برای مواجهه با افزایش جمعیت سالمند باید آمادگی داشته باشد. در حال حاضر، زیرساخت‌های کشور برای پاسخگویی به نیازهای جمعیت سالمند در حوزه‌های مختلف مانند سلامت و پوشش بیمه‌ای به توسعه بیشتری نیاز دارد و اقداماتی در حال انجام است.
او درباره مصوبات شورای عالی سلامت در راستای تقویت پوشش بیمه‌ای سالمندان گفت: پیشنهادی در جلسه اخیر شورای عالی سلامت در ارتباط با تقویت پوشش بیمه‌ای سالمندان و بازنشستگان مورد بررسی قرار گرفت. بر این اساس، پیشنهاد ارائه پوشش بیمه تکمیلی یا مازاد علاوه بر بیمه پایه به تصویب رسید. این مصوبه برای تامین منابع و سپری‌کردن مراحل بعدی به سازمان برنامه و بودجه ارسال شده است.
او با بیان اینکه توسعه خدمات ویژه سالمندان ضروری است، اظهار کرد: کشور در مسیر سالمندی قرار دارد؛ بنابراین به منظور تامین نیازهای این گروه در حوزه‌های سلامت، مراقبت، توانبخشی و خدمات بیمه‌ای باید برنامه‌ریزی شود. تجربه سایر کشورها مورد بررسی قرار می‌گیرد. توسعه خدمات توانبخشی، مراقبت‌های مرتبط با سالمندی، خدمات مراکز نگهداری سالمندان و پیشگیری از بیماری‌های مزمن جزو محورهایی به حساب می‌آیند که باید در سیاست‌گذاری‌های آینده مورد توجه قرار گیرد.
ناصحی با بیان اینکه بخشی از خدمات موردنیاز سالمندان در قالب پوشش بیمه پایه ارائه می‌شود، گفت: پیشنهادهای سازمان بیمه سلامت برای گسترش حمایت‌ها جامع‌تر است و اجرای کامل پیشنهادات به تامین منابع و تامین شرایط لازم وابسته است.
او درباره ارائه خدمات در صورت اختلال سامانه‌ها گفت: بیماران نباید از دریافت خدمات به دلیل قطعی یا اختلال سامانه‌های الکترونیکی محروم شوند. با توجه به این دیدگاه، سازوکارهای جایگزین را برای تداوم ارائه خدمات در شرایط خاص پیش‌بینی کرده‌ایم. اولویت سازمان بیمه سلامت این است که ارائه خدمات بدون وقفه استمرار یابد؛ به نحوی که مشکلات فنی یا اداری مانعی برای دسترسی مردم نباشد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره پوشش بیمه‌ای داروها گفت: گاهی اوقات، قیمت دارو افزایش می‌یابد و پوشش بیمه‌ای نیز امکان جبران کامل را ندارد. در چنین شرایطی، این احتمال وجود دارد بخشی از هزینه‌ها به بیمه‌شده تحمیل شود؛ موضوعی که می‌تواند فشار مالی قابل‌توجهی بر خانواده‌ها وارد کند. تلاش سازمان بر این است که با مدیریت منابع و اصلاح الگوی مصرف، امکان حمایت بیشتر از بیماران و پوشش داروها و خدمات ضروری فراهم شود.
ناصحی درباره ضرورت مدیریت منابع گفت: مدیریت هزینه‌ها در شرایط کنونی از اهمیت بیشتری برخوردار است. منابع کنونی باید به شکلی استفاده شود که بیشترین اثر را در حفظ سلامت مردم داشته باشد. بنابراین، هر خدمتی که از نظر علمی ضروری قلمداد شود و برای درمان بیمار ضرورت داشته باشد، باید مورد حمایت قرار گیرد؛ اما مصرف‌های غیرضروری و مداخلاتی که پشتوانه علمی کافی ندارند، می‌توانند منابع بیمه‌ای را از مسیر اصلی خود منحرف کنند.
او ادامه داد: هدف از بازنگری در برخی پوشش‌ها، محروم کردن مردم از خدمات درمانی نیست، بلکه جلوگیری از مصرف غیرضروری و تقویت حمایت از بیمارانی است که به درمان‌های ضروری و پرهزینه نیاز دارند.
ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای رایگان پنج دهک اول گفت: پوشش بیمه ۵ دهک اول جامعه رایگان است اما پیشنهاد رایگان شدن سه دهک اول برای سال آینده مطرح شده است. در صورت قطعی شدن و تصویب این پیشنهاد، دهک‌های چهارم و پنجم مشمول تخفیف برای پرداخت حق بیمه می‌شوند.
ادامه دارد...
